Антисептическая обработка корневых каналов

«ДентАрт» №4, 2006 год

Юрий Малык,
Поликлиника терапевтической стоматологии и парoдонтологии
Университета Людвига-Максимилиана
(г. Мюнхен, Германия)
ymalyk@dent.med.uni-muenchen.dе

Антисептическая и инструментальная обработка корневого канала — важнейшие аспекты эндодонтического лечения. Таким же важным аспектом является обтурация канала. Эндодонтическое лечение только тогда будет иметь успех, когда всем его аспектам уделяется равнозначное внимание. Именно от полной очистки корневого канала от патогенных микроорганизмов, органических, неорганических тканей зависит прогноз и долгосрочность эндодонтического лечения. Как говорят опытные эндодонтисты — намного важнее то, что удалено из корневого канала, чем то, что в нем осталось. Что же означает хорошо знакомый еще со студенческой скамьи термин «химическая» обработка корневого канала? Актуален ли он в современной эндодонтии? В представленной статье, ставшей продолжением наших публикаций из области эндодонтии, будут рассмотрены антисептические растворы для ирригации корневого канала, а также методы их применения.

Современное и биологически ориентированное эндодонтическое лечение должно проводиться с применением подходящих антисептических растворов для основательной дезинфекции системы корневых каналов зуба, а также во избежание реинфекции. Давно и всем известно, что причиной эндодонтической патологии являются микроорганизмы. И именно микрофлора полости рта с ее сотнями и тысячами различных видов является причиной воспалительных процессов пульпы. Например, воспалительный процесс в пульпе зависит от того, насколько глубоко проникли бактерии в твердую структуру зуба при поражении кариесом. И если пульпарная ткань уже инфицирована, независимо от того, в результате кариозного процесса или при вскрытии полости зуба вследствие травмы, микрофлора полости рта находит экологическую нишу в корневой системе, где за короткое время, быстро размножаясь, приводит уже к периапикальной патологии. В девитальном инфицированном зубе инфицированы не только остатки пульпарной ткани и стенки корня, но и дентинные канальцы. Научная робота, проведенная Л. Петерсом в отделении Кариесологии и Эндодонтологии Университета Амстердама, показывает, что бактерии способны проникать в дентинные канальцы на глубину до 600 мкм и иногда достигать дентино-цементной границы.1 Это открытие для нас, клиницистов, очень важно; это значит, что в некоторых случаях невозможно полностью дезинфицировать корневой канал и гарантировать благоприятный прогноз лечения. Если уж говорить о неудачах эндодонтического лечения, то нужно упомянуть об Enterococcus faecalis, грамположительном кокке, который из-за своих вирулентных способностей невосприимчив к антисептическим растворам и медикаментам и нередко служит причиной неудачного эндодонтического лечения.

При более детальном рассмотрении эндодонтической патологии и этиологии нужно брать во внимание, что инфекция в системе корневых каналов всегда смешанная. Количество видов бактерий может варьировать от 2 до 12. Конечно, есть прямая пропорция между количеством микроорганизмов в корневом канале и размером периапикального воспаления. При периапикальном воспалении из очага поражения были извлечены Prevotella buccae, Porphyromonas endodontalis, а также Porphyromonas gingivalis и др. Эти же бактерии были обнаружены в свищевом ходе, а также в зубах с симптомами обострения (боль, боль при перкуссии).

Антисептическая обработка корневых каналов

Применение современного мелкого эндодонтического инструментария, несомненно, упростило механическую обработку корневого канала, но одна только механическая обработка не в состоянии полностью освободить канал от патогенной микрофлоры. При механической обработке и расширении канала удаляются инфицированный дентин, остатки пульпарной ткани, но образуется смазанный слой. Корневой канал — это сложная система, состоящая из главного канала и его ответвлений. При машинной обработке канала никельтитановыми инструментами обрабатывается только около 50% поверхности магистрального корневого канала.2 А это значит, что половина системы корневого канала остается необработанной, а вместе с ней в корневом канале остаются органические ткани и, конечно, микроорганизмы. Без эффективной антисептической обработки корневого канала 70% органических и неорганических остатков осталось бы в корневой системе. И только при комбинации механической и антисептической обработки можно добиться оптимального результата. Таким образом, задачами химической обработки корневого канала являются:

  • антибактериальное действие;
  • растворение некротических органических тканей пульпы и неорганических остатков;
  • удаление смазанного слоя;
  • промывание антисептическими растворами отдаленных областей корневой системы (микроканальцы, дентинные ответвления, сужения), которые эндодонтический инструментарий не обрабатывает;
  • дезактивация эндотоксинов, продуцируемых бактериями;
  • облегчение механической обработки корневого канала.

Теоретически все антисептики, которые могут находиться в жидком состоянии, можно было бы применять для промывания корневого канала. На практике же это далеко не так. Из наиболее известных растворов для промывания корневых каналов следует упомянуть растворы гипохлорита натрия, перекиси водорода, лимонной кислоты, ортофосфорной кислоты, лаурила сульфата, различные группы антибиотиков, формальдегидовые и параформальдегидовые препараты, ЭДТА и т. д. Невозможно представить себе положительные и долгосрочные результаты эндодонтического лечения без адекватной очистки системы корневых каналов от патогенных микроорганизмов. Но, с другой стороны, применение сильнодействующих антисептиков может привести к периапикальным токсическим реакциям и, как следствие, — к усилению воспалительного процесса.

Препараты для ирригации корневых каналов должны иметь определенные свойства:

  • обладать протеолитическим действием и способностью растворять органические ткани;
  • иметь незначительное поверхностное натяжение, чтобы легко проникать в недоступные для инструментальной обработки области (ниши, микроканальцы);
  • обладать бактериостатическим и бактерицидным действием;
  • не раздражать периапикальные ткани и не иметь токсического действия;
  • выполнять функцию лубриканта во время работы эндодонтического инструментария;
  • не приводить к изменению цвета зуба, а наоборот, обладать отбеливающим эффектом;
  • быть безопасными для врача и пациента.

Гипохлорит натрия (NaOCl)

Уже на протяжении 70 лет раствор гипохлорита натрия (NaOCl) остается одним из популярнейших антисептиков, применяемых в эндодонтии. Впервые он был использован Генри Дейкином во время Первой мировой войны, в 1915 году, для промывания ран, а с 1920 года применяется для ирригации корневых каналов.3 Раствор NaOCl обладает бактерицидным, противогрибковым и противовирусным действием, растворяет органические субстанции, имеет низкую вязкость, отбеливающий эффект, низкую стоимость.4 Несмотря на столь продолжительную историю гипохлорита натрия, нет единого мнения, раствор какой процентной концентрации должен применяться в эндодонтии. Этот вопрос до сих пор дебатируется эндодонтистами. Диапазон номинальной концентрации активного хлора в NaOCl колеблется от 1% до 5%. Первоначально применялся 0,5% раствор гипохлорита натрия. Было замечено, что с повышением концентрации раствора улучшается и его бактерицидная активность. Исследование, проведенное научной группой под руководством Гомеса, сравнило антибактериальную активность NaOCl различной концентрации. Результаты эксперимента показали, что для достижения одинакового антибактериального эффекта с 5% раствором NaOCl раствор 0,5% концентрации должен действовать около 30 минут.8 Но, с другой стороны, с повышением концентрации раствора увеличивается и его токсичность.

Традиционно гипохлорит натрия получают путем насыщения раствора NaOH газообразным хлором. Конечными продуктами такой химической реакции являются гипохлорит натрия (NaOHCl), соль (NaCl) и вода (H2O): Cl2 + 2NaOH —>NaOCl + NaCl + H2O Раствор NaOCl имеет выраженную щелочную реакцию и нестабилен (разлагается под действием света, температуры и со временем): 2NaOCl —>2NaCl + O2 3NaOCl —> 2NaCl+ NaClО3 Поэтому в некоторые коммерческие формулы растворов NaОCl были введены добавки для увеличения стабильности раствора или улучшения его вкусовых качеств.

Ниже несколько общих советов по использованию раствора гипохлорита натрия в практике:

  • всегда используйте свежий раствор гипохлорита натрия;
  • если вы получаете раствор гипохлорита натрия из аптеки в концентрации более 5%, используйте для разведения только дистиллированную воду, иначе присутствие металлов и солей может изменить химический состав раствора;
  • храните раствор в темной стеклянной бутылочке, поскольку гипохлорит натрия разлагается на свету;
  • перед промыванием каналов раствором NaOCl наложите раббердам;
  • старайтесь избегать попадания раствора за пределы апикального отверстия или на слизистую рта;
  • не допускайте попадания гипохлорита натрия на одежду, т.к. это обесцветит ее.

Раствор NaOCl в высокой степени токсичен по отношению к живым тканям, особенно к нежным тканям периодонта и слизистой рта. Поэтому ирригация корневого канала неприемлема без предварительной изоляции рабочего поля раббердамом. Перед ирригацией нужно еще раз проверить рабочую длину корневого канала. Следует применять иглу небольшого диаметра и избегать чрезмерного давления на поршень шприца для предупреждения попадания раствора за пределы апикального отверстия. Описаны клинические случаи, когда раствор NaOCl, попадая в периапикальные ткани, провоцировал сильнейшие боли, воспалительную реакцию и иногда очень сильные парестезии.9 Для предупреждения попадания раствора гипохлорита натрия в глаза врача и пациента используйте во время эндодонтического лечения защитные очки.

Этилендиаминтетрауксусная кислота (ЭДТА)

В 1957 году Нигаард-Остби впервые предложил для эндодонтического лечения хелатный агент в качестве вспомогательного препарата при обработке узких или склерозированных каналов. Раствор этилендиаминтетрауксусной кислоты (ЭДТА) обладает способностью размягчать дентин корневого канала, растворять смазанный слой, а также увеличивать дентинную проницаемость. После 5-минутной экспозиции ЭДТА на дентине появляется зона деминерализации толщиной 20-30 мкм, после 30 минутной — 30-40 мкм. Для появления зоны деминерализации 50 мкм необходимо 24-48 часов. Раствор ЭДТА не обладает выраженными антибактериальными свойствами. Изначально раствор ЭДТА имел концентрацию 15% и рН 7,3. Со временем для улучшения растворяющих и антибактериальных свойств в раствор ЭДТА были добавлены детергенты. Этот раствор известен как ЭДТАС. Но проведенное М. Вайнребом в 1965 году научное исследование доказало, что большой разницы в эффективности между двумя растворами нет.5 В последние годы широко обсуждался вопрос о смягчении инструментальной обработки корневого канала при ирригации раствором ЭДТА. С появлением на эндодонтическом рынке препаратов ЭДТА в виде гелей производители никельтитановых инструментов начали настойчиво рекомендовать применение этих инструментов с лубрикантом для уменьшения сопротивления и вероятности поломки инструмента в канале.

Вот несколько практических рекомендаций по применению ЭДТА:

  • перед применением ЭДТА корневой канал необходимо обработать раствором гипохлорита натрия для растворения некротических или еще витальных тканей пульпы;
  • применение ЭДТА в виде гелей уменьшает риск поломки эндодонтического инструментария в канале. Производители никельтитановых инструментов рекомендуют наносить ЭДТА-гель на инструмент перед введением в корневой канал;
  • ЭДТА не обладает выраженными антисептическими свойствами, поэтому необходимо чередовать его с гипохлоритом натрия;
  • механическую обработку корневого канала необходимо заканчивать промыванием раствором ЭДТА для удаления смазанного слоя и лучшей адаптации силера к стенкам канала;
  • во избежание токсического эффекта необходимо избегать попадания ЭДТА в ткани периодонта.

Хлоргексидин

Применение водного раствора хлоргексидина для промывания корневого канала приобретает в последнее время большую популярность. Раствор обладает рядом преимуществ: низкой токсичностью и широким антибактериальным спектром. Раствор активен против Enterococcus faecalis, главного виновника эндодонтических осложнений, а также против грибков. Раствор хлоргексидина не растворяет органические ткани и имеет невыраженное воздействие на смазанный слой. Поэтому его необходимо чередовать с другими антисептиками. Хотя препарат надежно занимает одну из лидирующих позиций среди эндодонтических антисептиков, пока неизвестно влияние его применения на отдаленные клинические результаты.

Раствор перекиси водорода (Н2О2)

Раствор перекиси водорода также относится к одному из старейших антисептиков. В эндодонтии применяется 3% концентрация водного раствора. Н2О2 удаляет остатки пульпы и дентинные опилки из корневого канала, но не обладает протеолитическим действием. В последнее время в литературе широко дискутируется дальнейшая целесообразность применения Н2О2 для промывания корневых каналов, поскольку раствор обладает незначительными антибактериальными свойствами, а при выделении атомарного кислорода возможно проталкивание инфицированной ткани за пределы апикального сужения.

Раствор NaCl

Раствор хлорида натрия хоть и дружелюбен к периапикальным тканям, но не обладает антибактериальными свойствами. Поэтому применение раствора хлорида натрия ограничено.

Раствор лимонной кислоты

Раствор лимонной кислоты, также как и ЭДТА, относится к хелатам. Он растворяет дентин, смазанный слой, хорошо зарекомендовал себя в борьбе с анаэробной микрофлорой. Раствор лимонной кислоты применяется в 15% концентрации.

Препараты фенола

Препараты с содержанием фенола и параформальдегида обладают больше токсической, чем антибактериальной активностью, поэтому применение фенолсодержащих препаратов для промывания корневых каналов не рекомендуется. Мною проведено исследование очищающих свойств некоторых антисептических растворов, которые широко применяются для ирригации корневых каналов. Были исследованы 2,5% раствор гипохлорита натрия, 9% раствор ЭДТА, 2% раствор хлоргексидина и для контроля 0,9% изотонический раствор. 50 однокорневых зубов со сформированной верхушкой были трепанированы алмазным бором с водным охлаждением разделены на 5 групп (А, Б, В, Г, Д). Каждая группа включала по 10 зубов. В дальнейшем корневые каналы механически обрабатывались K- и H-файлами (Дентсплай/Майллифер, Швейцария) методом «степ-бэк» до размера 70 ИСО, отступив 1 мм от апикального сужения. После каждого инструмента корневые каналы были промыты из эндодонтического шприца антисептическим раствором. В группе А корневые каналы промывались только 2,5% раствором гипохлорита натрия; в группе Б — 9% раствором ЭДТА; в группе В — 2% раствором хлоргексидина; в группе Г — 0,9% изотоническим раствором и в группе Д корневые каналы были поочередно промыты раствором гипохлорита натрия и ЭДТА. После этого выполнены продольные распилы корней, препараты дегидратированы и покрыты слоем золота толщиной 20 нм. Под увеличением 2000 крат стенки корневых каналов были исследованы с помощью электронного сканирующего микроскопа. Результаты исследования представлены на фото.

Группа А — стенки корневого канала после ирригации 2,5% раствором гипохлорита натрия покрыты смазанным слоем; входы в дентинные канальцы частично открыты.

Группа Б — после ирригации 9% раствором ЭДТА стенки канала покрыты органической частью смазанного слоя; количество открытых дентинных канальцев больше, но можно наблюдать, что в устьях некоторых дентинных канальцев находятся палочковидные микроорганизмы. Это еще раз доказывает, что раствор ЭДТА обладает невыраженным антибактериальным действием.

Группа В — после ирригации 2% раствором хлоргексидина дентинные канальцы частично открыты, остальная же часть стенки покрыта смазанным слоем.

Группа Г — после ирригации изотоническим раствором стенка корневого канала полностью покрыта смазанным слоем, дентинные канальцы не видны.

Группа Д — только после поочередного промывания корневого канала раствором гипохлорита натрия и раствором ЭДТА можно было наблюдать хороший очищающий эффект. Корневая стенка свободна от органических и неорганических остатков, смазанного слоя; дентинные канальцы широко открыты; микроорганизмы не обнаруживаются. Только при такой ирригации корневого канала можно ожидать успешного результата лечения (силер будет плотно прилегать к стенке канала; антисептический раствор способен проникнуть в микроответвления и дентинные канальцы, дезинфицируя их; снизится риск реинфекции).

Методы ирригации корневых каналов

Прежде чем рассказать о методах ирригации корневого канала, напомню, какие цели преследует химическая обработка корневого канала:

  • растворение или удаление из корневого канала остатков пульпы;
  • вымывание дентинных опилок, которые образуются в результате срезания корневого дентина при инструментальной обработке канала;
  • предупреждение блокады корневого канала остатками органической и неорганической ткани;
  • антибактериальное действие;
  • гелевые формы ЭДТА используются в качестве лубрикантов при инструментальной обработке корневого канала.

Корневая турунда

Меня учили промывать корневой канал при помощи ватной турунды, намотанной на иглу Миллера. Думаю, настало время написать об этом в книге по истории развития стоматологии.

Эндодонтический шприц

Промывание корневого канала из эндодонтического шприца — наиболее часто применяемый метод. Промывание канала следует проводить только после наложения раббердама. Как правило, применяются шприцы объемом 2 или 5 мл. Эндодонтическая игла на конце должна быть тупой, во избежание травмы мягких тканей, и иметь диаметр 0,35 мм. Металлическую часть иглы сгибают, что облегчает ее введение в канал. Промывание корневого канала проводят после каждой смены инструмента, чтобы избежать блокады канала дентинными опилками. В среднем на промывание одного канала требуется 10-20 мл антисептического раствора. Как я уже писал, ирригация гипохлоритом натрия должна сочетаться с внесением в канал гелевых форм ЭДТА для усиления очищающего и антибактериального эффекта. Игла должна быть достаточно глубоко продвинута в корневой канал для достижения хорошего очищающего эффекта. Особенно это важно, когда вы обрабатываете корневой канал техникой «краун-даун». Но ни в коем случае антисептический раствор не должен выходить за пределы апикального сужения. Выход ирригационного раствора в периапикальные ткани может привести к сильным болям и токсическим реакциям, а проталкивание иглы — к выходу инфицированной ткани за пределы верхушки, воспалительным осложнениям. Фирма Керр представила на стоматологический рынок эндодонтическую иглу, где выходное отверстие находится не на торце, а за 1 мм до кончика. Такая конструкция помогает избежать выхода антисептического раствора за пределы апикального сужения.

Ультразвук

При помощи звуковых колебаний ультравысокой частоты очищающий и антибактериальный эффекты ирригационных растворов значительно увеличиваются. Частота ультразвуковых колебаний лежит между 25 и 40 кГц. Главными физическими характеристиками ультразвука являются эффект кавитации и акустические вихревые эффекты. Именно благодаря акустической турбуленции раствор колеблется вдоль файла и стенок корневого канала, увеличивая проницаемость антисептического раствора. За счет акустического эффекта разрушаются оболочки микроорганизмов и ферменты. Микроколебания возникают только тогда, когда введенный в канал файл расположен в нем свободно и не касается стенок канала. Чем больше пространство между файлом и стенками канала, тем больше амплитуда волн. Поэтому я рекомендую широко открыть устье корневого канала дрилями Гейтс Глидден и использовать файл №15 по ИСО.

Проведенное научное исследование показало, что только при одной ирригации корневого канала с помощью ультразвука в корневом канале было уничтожено 70% микроорганизмов. Для сравнения: при промывании канала с помощью эндодонтического шприца раствором гипохлорита натрия были уничтожены только 20% бактерий. Не последнюю роль играет количество антисептического раствора. При ультразвуковой ирригации расходуется в 4-5 раз больше антисептического раствора, чем при ирригации только шприцем. Хорошо зарекомендовало себя применение ультразвука в искривленных каналах. Это особенно важно для очистки канала от остатков органической ткани и дентинных опилок, что часто служит причиной блокады и невозможности в дальнейшем пройти искривленный канал эндодонтическим инструментом.

Система РинсЭндо

Немецкая фирма Дюрр Дентал (Германия) предложила специальный эндодонтический наконечник для ирригации корневых каналов. Благодаря гидродинамической активации антисептического раствора в наконечнике можно добиться эффективной химической и механической очистки корневого канала и улучшения очищающих свойств ирригационного раствора.

Мною была проверена очищающая способность РинсЭндо в сравнении с традиционным методом промывания корневого канала со шприца. 20 резцов были трепанированы и расширены ПроФайлами до размера .06/35. Выполнены продольные распилы зубов, и на внутренней стенке в апикальной трети корневых каналов бором созданы отверстия диаметром 0,3 мм и глубиной 1 мм (для имитации микроответвлений канала). Отверстия заполнили дентинной стружкой. После соединения двух половинок корней десять корневых каналов были промыты 0,9% раствором хлорида натрия объемом 30 мл традиционной техникой со шприца и десять корневых каналов промыты тем же 0,9% раствором хлорида натрия, но при помощи РинсЭндо. Раствор NaCl был выбран не случайно, он нейтральный и не обладает протеолитической или другой активностью, а значит, не может повлиять и на результаты исследования. На снимках вы можете видеть результаты исследования. Корневые каналы, обработанные с помощью наконечника РинсЭндо, не содержат в имитированных корневых ответвлениях дентинных опилок, которые видим в каналах, где ирригация проводилась с эндодонтического шприца. Таким образом, даже при использовании одинаковых ирригационных растворов можно добиться различных очищающих характеристик, если придать раствору гидродинамические свойства. В описанном эксперименте в корневых каналах, обработанных при помощи эндодонтического наконечника РинсЭндо, остатков дентинной стружки не обнаружено.

Перспективы

Фирма Дентсплай предложила на стоматологический рынок качественно новый по своему составу антисептик для промывания корневых каналов — MTAD. Препарат состоит из смеси тетрациклиновых изомеров, кислоты и детергента. Первые научные испытания препарата показывают значительно лучший антибактериальный, а также литический эффект в отношении органической и неорганической ткани по сравнению с уже существующими препаратами.6,7 В заключение хочу отметить, что несмотря на широкий спектр применяемых антисептических растворов и методик, к сожалению, не существует идеального раствора или прибора, который гарантировал бы полную очистку корневого канала от патогенных микроорганизмов и остатков органической и неорганической ткани. Только при комбинированном применении растворов и методик можно добиться желаемого результата. Ученые многих всемирно известных университетов работают над созданием новых антисептических растворов или над улучшением составов уже существующих.

Литература

  1. Peters LB, Wesselink PR, Buijs JF, van Winkelhoff AJ. Viable bacteria in root dentinal tubules of teeth with apical periodontitis. J Endod. 2001 Feb;27(2):76-81
  2. Peters OA, Laib A, Gohring TN, Barbakow F. Changes in root canal geometry after preparation assessed by high"resolution computed tomography. J Endod. 2001 Jan;27(1):1-6.
  3. Crane AB. A practicable root canal technic. Philadelphia: Lea&Febiger, 1920:69.
  4. Rutala WA. APIC guideline for selection and use of disinfectants. Am J Infect Control. 1990 Apr;18(2):99-117.
  5. Weinreb MM, Meier E. The relative efficiency of EDTA, sulric acid and mechanical instrumentation in the enlargement of root canals. Oral Surgery, Oral Medicine and Oral Pathology 1965;19,247-52.
  6. Beltz RE, Torabinejad M, Pouresmail M. Quantitative analysis of the solubizing action of MTAD, sodium hypochlorite, and EDTA on bovine pulp and dentin. J Endod. 2003;29:334-37.
  7. Shabahang S, Torabinejad M. Effect of MTAD on Enterococcus aecalis contaminated root canal of extracted human teeth. J Endod. 2003;29:576-79.
  8. Gomes BP, Ferraz CC, Vianna ME, Berber VB, Teixeira FB, Souza" Filho FJ. In vitro antimicrobial activity of several concentrations of sodium hypochlorite and chlorhexidine gluconate in the elimina" tion of Enterococcus faecalis. Int Endod J. 2001 Sep;34(6): 424-8.
  9. Gernhardt CR, Eppendorf K, Kozlowski A, Brandt M. Toxicity of concentrated sodium hypochlorite used as an endodontic irrigant. Int Endod J. 2004 Apr;37(4):272-80.
Наверх