Базовый инструментарий для эндодонтического лечения

«ДентАрт» №1, 2006 год

Юрий Малык,
Поликлиника терапевтической стоматологии и пародонтологии
Университета Людвига*Максимилиана
(г. Мюнхен, Германия)
ymalyk@dent.med.uniAmuenchen.de

Эндодонтический инструментарий, целесообразно подобранный для разных клинических ситуаций, сделает лечение более эффективным и квалифицированным. Многим стоматологам трудно разобраться в широком ассортименте инструментария, предлагаемого производителями. Многие инструменты и материалы продаются с обещаниями упрощения процесса лечения или уменьшения затраченного времени. К сожалению, не все обещания сбываются, а часто использованный не по назначению инструмент может привести и к осложнениям. Конечно, в одной статье невозможно рассказать обо всех инструментах, поэтому в этой работе речь пойдет о базовом инструментарии, необходимом для эндодонтического лечения.

Для обычного лечения корневых каналов в распоряжении стоматолога должен быть базовый эндодонтический инструментарий. Один из возможных вариантов представлен на фото 1. В этот набор входят:

  • увеличительное стоматологическое зеркало, позволяющее более эффективно рассмотреть мелкие детали в трепанационном отверстии;
  • пинцет;
  • диагностический зонд;
  • эндодонтический зонд для диагностики устьев корневых каналов (фото 2);
  • экскаватор с небольшой рабочей поверхностью; применяется в случае необходимости снятия крыши полости зуба;
  • пародонтальный зонд для диагностики пародонтальных карманов и возможной связи с периодонтом, а также для зондирования фуркаций;
  • гладилка;
  • шприцы для промывания корневых каналов с эндодонтической иглой, у которой кончик закруглен и есть боковое отверстие;
  • линейка;
  • держатель для мелкого эндодонтического инструментария;
  • несколько ватных валиков, стерильных шариков и др.

Конечно, на этом перечень эндодонтического инструментария не заканчивается. Все по порядку.

Раббердам

Никакое эндодонтическое вмешательство не должно проводиться без наложения раббердама! Раббердам является неотъемлемой частью эндодонтического лечения по следующим причинам:

  • раббердам обеспечивает хороший визуальный доступ к трепанационному отверстию;
  • защищает пациента от случайного заглатывания или аспирации мелкого эндодонтического инструментария;
  • предупреждает контаминацию корневых каналов слюной с бактериями;
  • удерживает губы и щеки, упрощая оперативный доступ к зубу.1

В набор раббердама входят: латексная или резиновая завеса, зажимы, рамка, щипцы для наложения зажимов, щипцы для пробивания отверстий в завесе, а также вспомогательные средства, такие как флосс, салфетки и др. (фото 3).

Завеса изготавливается из латекса, например, в виде платков размером 15х15 см и бывает трех степеней прочности: сверхпрочной, прочной и средней. У пациентов, страдающих аллергией к латексу, используется завеса без содержания латекса. Завесу натягивают на рамку из металла или пластмассы. Традиционно для эндодонтического лечения применяется пластмассовая рамка, которая сгибается, позволяя выполнять рентгенологические снимки. Зажимы в зависимости от их назначения делятся на зажимы для фронтальных зубов, для премоляров, моляров и для ретенированных зубов. Для стоматологов, начинающих применять раббердам, рекомендован набор из 4-8 зажимов: № 212 для фронтальных зубов, № 0, 1, 2 для премоляров, № 7, 8, 8А и 14А для моляров (КэйЭсКэй, Япония) (фото 4).

Рентгенологическое оборудование

Рентгенологический аппарат и цифровой радиовизиограф — необходимые атрибуты стоматологического кабинета (фото 5). Это быстрый и надежный метод, позволяющий оценить клиническую картину, который крайне важен для эндодонтического лечения. Радиовизиографический сенсор непосредственно соединен с компьютером (фото 6). Результаты эндодонтического лечения появляются на мониторе компьютера через считанные секунды. Существует много компьютерных программ, позволяющих обработать или улучшить качество снимков, а также сохранить полученные данные на жестком диске компьютера, создавая базу данных каждого пациента (фото 7-10). База данных позволяет лечащему врачу наблюдать динамику лечения, а пациенту сравнивать исходную клиническую картину с результатами лечения.

Эндодонтический инструментарий

Пульпэкстрактор, ример, К- и Н-файлы уже на протяжении многих лет являются стандартным мелким эндодонтическим инструментарием. По предписанию Международной Организации по Стандартизации (ИСО) весь инструментарий был классифицирован соответственно размеру, толщине, назначению. Самым важным критерием для стандартизации является диаметр верхушки, выраженный сотыми миллиметра. Например, инструмент номер 25 означает, что диаметр его кончика 0,25 мм (фото 11). Инструмент такого размера всегда обозначен красным цветом. Все эти инструменты конусно увеличиваются с каждым миллиметром рабочей длины на 2%. Происходящие сегодня изменения в металлургических технологиях, а также изменения концепции эндодонтического лечения привели к значительному увеличению ассортимента эндодонтического инструментария, который не соответствует существующим классификациям. Эти инструменты более адаптированы и обеспечивают лучшие результаты лечения. Например, традиционные инструменты с конусностью 2% применяются сейчас только для начального расширения. Для механической обработки каналов применяются инструменты с конусностью 4% или 6% (фото 12). Для того, чтобы легче разобраться с конусностью 2%, 4% и 6%, я поместил две фотографии — с Площади Независимости в Киеве (аналог инструмента с 2% постоянной конусностью) и Эйфелевой башни в Париже (аналог инструмента с множественной конусностью) (фото 13, 14).

Традиционный мелкий эндодонтический инструментарий «К» типа, как правило, изготовлен из нержавеющей стали. Он легко врезается в дентин, хорошо очищая канал, но достаточно агрессивен (риск перфорации), обладает малой упругостью, что часто приводит к поломке инструмента. Альтернатива — использовать инструменты на основе никельтитанового сплава, которые характеризуются большей резистентностью к поломке, упругостью, неагрессивностью. Они хорошо изгибаются в искривленном канале. Большое значение сегодня уделяется комфорту работы с мелким инструментарием. Кому не знакомо чувство онемения в пальцах при обработке канала? Созданные компанией Майллифер/Дентсплай инструменты с увеличенной ручкой из мягкого материала сделали нашу работу более удобной (фото 15, 16).

Но, как правило, никельтитановый сплав применяется для инструментов, предназначенных для машинной обработки корневого канала. Наиболее известные системы — ПроТейперы, ПроФайлы, ФлексМастер и др. (фото 17). Эти инструменты в высокой степени эластичны: даже при искривленном канале верхушка инструмента находится по центру канала, что предотвращает образование перфораций и позволяет контролируемо обрабатывать стенку корня. Антисептическая обработка Раствор гипохлорита натрия — наиболее популярный медикамент для антисептической обработки корневого канала. Наиболее часто применяемая концентрация раствора — 3%, хотя во многих научных работах было доказано, что в диапазоне концентрации от 0,5% до 5% раствор гипохлорита натрия обладает одинаковыми антисептическими свойствами.2 Однако, чем больше разведение, тем раствор менее эффективен для растворения органической составляющей смазанного слоя и пульпарной ткани. При промывании корневого канала раствором гипохлорита натрия необходимо избегать чрезмерного давления на поршень шприца. Даже незначительный выход раствора за пределы апикального сужения может привести к сильной боли и воспалительному процессу в периапикальных тканях. Боль может не стихать в течение нескольких дней.

Для растворения неорганической составляющей смазанного слоя в корневом канале применяется раствор ЭДТА в диапазоне концентрации от 9% до 17%. Самостоятельно ЭДТА не обладает сильным антисептическим действием. Только комбинация ЭДТА и гипохлорита натрия приводит к полному растворению и удалению органической и неорганической составляющих смазанного слоя, а также дезинфекции корневого канала. В последнее время стал особенно популярен водный 2% раствор хлоргексидина. Раствор хлоргексидина обладает сильным антисептическим действием, особенно на факультативные анаэробные кокки, например Enterococcus faecalis, которые часто являются причиной осложнений при эндодонтическом лечении.3,4

Боры

На фото 18 показано несколько типов боров, необходимых для эндодонтического лечения. Высокоскоростные (турбинные) боры с алмазным напылением применяются для трепанации полости зуба и расширения доступа к устьям каналов. Цилиндрический бор с тупым концом позволяет удалить крышу полости зуба, избегая повреждения дна. На небольших оборотах шаровидным бором удаляют кариозные или поврежденные твердые тканы зуба. Шаровидным бором малого диаметра с удлиненной ножкой открывают устье корневого канала. Из-за высокой опасности перфорировать дно или стенку полости зуба необходимо работать на небольших оборотах! Удлиненная ножка бора помогает позиционировать бор в нужном направлении, а также улучшает обзор. Дрили Гейтс Глидден с неагрессивной верхушкой применяются для расширения устья корневого канала. Инструмент представлен 7 размерами. Только хорошо расширенные устья корневых каналов позволяют правильно обработать канал, избегая осложнений: поломки инструмента или перфорации канала. Дрили Гейтс Глидден применяются также для ревизии корневого канала и удаления гуттаперчи.

Определение длины корневого канала

Существует два метода определения длины корневого канала: первый — рентгенологический, второй — с помощью апекс-локатора (фото 19). После определения длины канала с помощью линейки или других вспомогательных приборов рабочая длина устанавливается на каждом мелком эндодонтическом инструменте (фото 20). Во время измерения длины канала я фломастером отмечаю на зубе пункт, от которого провожу измерение. В трехканальном зубе таких пунктов должно быть три. Это помогает легко ориентироваться, не рискуя потерять рабочую длину. Рабочая длина канала должна быть записана в карточке пациента.

Материалы для пломбирования корневых каналов

Силеры

Силер играет важнейшую роль в пломбировании системы корневых каналов, а также в исходе самого лечения. Большинство современных силеров по химическому составу делится на 3 группы: на основе эвгенола, на основе кальций-гидроксида и эпоксидсодержащие материалы.5

Эвгенолсодержащие силеры

Эти материалы хорошо испытаны не только в научных лабораториях, но и временем. Впервые предложенные проф. Л. Гроссманом, заведующим эндодонтическим отделением в Стоматологической школе Университета Пенсильвании, эти материалы до сих пор используются сотрудниками кафедры и студентами. Материал со временем рассасывается, поэтому для получения хороших отдаленных клинических результатов его необходимо использовать только в комбинации с гуттаперчевыми штифтами.6 Конечно, эвгенолсодержащий силер — материал выбора, также известен факт негативного влияния эвгенола на периапикальные ткани (токсический эффект эвгенола).

Силеры на основе кальцийгидроксида

Эти силеры наиболее часто применяются для эндодонтического лечения. Они обладают сильным, но не длительным антибактериальным действием. Материалы низкотоксичны, что благоприятно сказывается на результатах лечения.7

Эпоксидсодержащие силеры

В 1954 А. Шрёдер представил первый силер на основе эпоксидных смол — ЭйЭйч 26, который с успехом используется и сейчас.8 Препараты плотно запечатывают корневую систему, не допуская краевой проницаемости микроорганизмов, низкотоксичны, со временем не уменьшаются в объеме.9

Гуттаперча

Гуттаперча является наиболее часто применяемым филлером для пломбирования корневого канала. В отличие от силеров, гуттаперча абсолютно инертна и не обладает раздражающим действием на периодонт. Применяется в холодной (латеральная конденсация) или горячей (вертикальная конденсация) технике. Гуттаперчевые штифты стандартизированы соответственно ИСО и имеют конусность 2%. В связи с увеличением ассортимента эндодонтического инструментария на стоматологическом рынке доступны гуттаперчевые штифты с конусностью 4%, 6% и более (фото 21). На самом деле гуттаперчевые штифты только на 20% состоят из гуттаперчи, приблизительно 70% составляет оксид цинка, а остальная часть — воски и наполнители.

Медикаменты

Для дезинфекции корневых каналов используется широкий спектр медикаментов: антибиотики, препараты на основе формальдегида, фенола, стероиды, кальцийгидроксидные препараты.10 В эндодонтии особенно широкое распространение получили кальцийгидроксидные препараты, обладающие широким антибактериальным действием и способностью растворять оставшиеся ткани пульпы.11 Антибактериальное действие кальцийгидроксида связано с выделением в водной среде ионов гидроксида. Ионы гидроксида являются сильными окислителями. Как свободные радикалы, они легко вступают в реакцию с органической тканью. Эта химическая реакция очень сильная и неспецифичная. За счет выделения ионов гидроксида образуется резкощелочная среда (рН 11-12). В такой среде бактерии быстро погибают. Бактерицидный эффект кальцийгидроксида в отношении микроорганизмов объясняется тремя механизмами: уничтожением структуры мембран, денатурацией протеинов и энзимов; разрушением структуры ДНК.12

Микроскоп

Вы можете мне ответить на вопрос, почему эндодонтия настолько нелюбима нами? Совершенно верно: потому что мы работаем вслепую! Мы трепанируем полость зуба; долго рассказываем пациенту, что не во всех случаях удается найти все корневые каналы; отыскиваем зондом на ощупь устья каналов (авось попадем); после часового поиска долго радуемся, что из трех каналов нам все-таки удалось найти два, но это тоже уже неплохо; вслепую обрабатываем каналы; вслепую пломбируем и т.д.

Увеличение! Без сомнения, что под лупой полость зуба и устья корневых каналов становятся более доступными. Это новшество позволило эндодонтии стать на путь усовершенствования и облегчения эндодонтического лечения. Применение специальных очков с вмонтированными лупами позволит увеличить операционное поле в 1,5-3 раза. А этого уже достаточно для того, чтобы найти склерозированный корневой канал в первом нижнем резце. Для нахождения четвертого канала в первом верхнем моляре понадобится уже операционный микроскоп (фото 22). Применение операционного микроскопа позволяет увеличить операционное поле в 20 раз. Тут уж не промахнешься! Более подробную информацию о микроскопе и других новшествах и рекомендациях в эндодонтии вы узнаете из дальнейших статей.

Литература

  1. Carotte P. Rubber dam and access cavities. British Dental Journal. Vol 197, No. 9, November 13, 2004.
  2. Bystroem A, Sundqvist G. Bacteriological evaluation of the effect of 0.5% sodium hypochlorite in endodontic therapy. Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology 55: 307A312; 1983.
  3. Waltimo TM, Orstavik D, Siren EK, Haapasalo MP. In vitro susA ceptibility of Candida albicans to four disinfectants and their combinations. Int Endod J 32, 421A429, 1999.
  4. Sundqvist G, Figdor D, Persson S, Sjogren U. Microbiologic analyA sis of teeth with failed endodontic treatment and the outcome of conservative reAtreatment. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 85, 86A93, 1998.
  5. Huumonen S, LenanderALumikari M, Sigurdsson A, Ostravik D. Healing of apical periodontitis after endodontic treatment: a comparison between a siliconeAbased and zinc oxideAeugenolA based sealer. Int Endod J 36:296A301, 2002.
  6. Wesselink PR. Die Wurzelkanalfullung (I). Endodontie 4:181A8, 1995.
  7. Gambarini G, AndreasiABassi M, Bolognini G, Testarelli L, Nocca G, Ceccarelli L, Scatena R, Lupi A, Castagnola M. Cytotoxicity of a new endodontic filling material. Aust Endod J 29:17A9, 2003.
  8. Schroeder A. Mitteilungen uber die Abschlu?dichhtigkeit von Wurzelfullmaterialien und erster Hinweis auf ein neuartiges Wurzelfullmittel. Schweiz Monatsschr Zahnmed 64:921A31, 1954.
  9. Gettleman BH, Messer H, ElDeeb M. Adhesion of sealer cements to dentin with and without the smear layer. J Endod 17:15A20, 1991.
  10. Chong BS, Pitt Ford TR. The role of intracanal medication in root canal treatment. Int Endod J 25, 97A106, 1992.
  11. Ho CH, Khoo A, Tan R, Teh J, Lim KC, SaeALim V. pH changes in root dentin after intracanal placement of improved calcium hydroxide containing guttaApercha points. J Endod 29, 4A8, 2003.
  12. Staehle HJ, Spiess V, Heinecke A, Muller HP. Effect of root canal filling materials containing calcium hydroxide on the alkalinity of root dentin. Endod Dent Traumatol 11, 163A168, 1995.
Наверх