Эндодонтический инструментарий для мануальной обработки корневого канала

«ДентАрт» №4, 2007 год

Юрий Малык,
Поликлиника терапевтической стоматологии и пародонтологии
Университета Людвига-Максимилиана
(г. Мюнхен, Германия)
ymalyk@dent.med.uni-muenchen.de

Метод механической обработки корневого канала напрямую связан с типом эндодонтического инструментария. И хотя для упрощения процедуры механической обработки корневого канала были специально спроектированы новые модели и дизайн инструментов, врачу-стоматологу иногда трудно разобраться в возможностях и показаниях того или иного инструмента. Эта статья представляет обзор эндодонтического инструментария для мануальной обработки корневого канала, методов его применения, классификаций и возможностей инструментов этого типа.

Инструментарий из нержавеющего сплава

До 1960 года широкое распространение при изготовлении инструментов для мануальной обработки корневого канала имел углеродистый сплав. Сейчас, как правило, инструменты изготавливают из нержавеющей стали. Преимущество нержавеющего сплава состоит в том, что инструменты из «нержавейки» могут чаще стерилизоваться без изменения физической с т р у к т у р ы . Е. Стенман исследовал воздействие высоких температур, а именно, влияние стерилизации на инструменты из у г л е р о д и с т о г о сплава и хромоникелевой нержавеющей стали.1 Результаты его труда указывают на то, что стерилизация может привести к значительным коррозионным повреждениям углеродистого сплава, что в свою очередь негативно сказывается на механических показатлях мелкого эндодонтического инструментария. В то же время вредное воздействие высоких температур на инструменты из хромоникелевой нержавеющей стали было незначительным. Исследования, проведенные П.А. Скоттом, также подверждают коррозионный эффект высоких температур.2 Но автор указывает на то, что коррозия металла больше зависит от его дальнейшей обработки, то есть от конечного производителя инструмента, чем от состава металлургического сплава.

Все инструменты для мануальной обработки корневого канала по их форме делятся на три большие группы: римеры, К-файлы и Хедстрем-файлы. Особенности эндодонтического инструментария: размер, длина, конусность, предельно допустимая нагрузка и т.д. — должны соответствовать стандарту ИСО. Я не буду повторять, где у инструмента рабочая часть, а где ручка, но на некоторых особенностях в классификации мелкого эндодонтического инструментария, которые нужно знать для эффективной практической работы, остановлюсь:


  • диаметр верхушки инструмента является сотой долей промаркированного размера (диаметр верхушки инструмента размера №15 составляет 0,15 мм) (фото 1);
  • в основном все инструменты для мануальной обработки корневого канала имеют конусность 2%. Это означает, что с каждым миллиметром рабочей поверхности диаметр инструмента увеличивается на 0,02 мм (диаметр верхушки инструмента размера №15 составляет 0,15 мм, а на расстоянии 1 мм от верхушки — 0,17 мм (0,15 + 0,2) и т.д.);
  • конусность инструментов из ник е л ь т и т а н о в о г о сплава может варьировать от 2% до 12%;
  • варианты рабочей длины инструментов — 21, 25 и 31 мм. Хотя существуют инструменты с уменьшенной рабочей частью для пациентов с затрудненным открыванием рта. Вне зависимости от рабочей длины инструмента протяженность активной рабочей части составляет 16 мм (фото 2);
  • каждому размеру соответствует определенный цвет ручки, что облегчает выбор нужного инструмента. Кодировка начинается с белого цвета и соответствует эндодонтическому инструменту размером №15. Дальше следует желтый — размер №20, красный — №25, синий — №30, зеленый — №35 и черный — №40 (фото 3). Такой цветовой код повторяется трижды, от размера №15 до размера №140 (фото 4). Наименьший эндодонтический инструмент имеет кодировку другого цвета: размер №06 — розовый, №08 — серый, №10 — фиолетовый (фото 5);
  • тип инструмента закодирован геометрической фигурой. К-файл имеет обозначение на ручке в виде квадрата, ример — треугольника, а Хедстрем-файл — круга (фото 6);
  • для труднопроходимых каналов существуют инструменты промежуточных размеров 17, 23, 27, 32 и т.д., называемые «Голден Медиум» (Golden Medium), или «Золотая Середина».

К-ример

В зависимости от производителя и размера согласно стандарту ИСО, К-римеры изготовлены из проволоки треугольного или квадратного сечения методом скручивания (фото 7). Инструменты до 45 размера имеют квадратное поперечное сечение, а от 45 размера и больше — треугольное. Рабочая часть римера имеет от 1/2 до 1 завитка на 1 мм рабочей части. Угол, образованный наклоном завитка и осью инструмента, составляет от 10° до 30°. В связи с небольшим количеством спиралей ример обладает хорошей гибкостью, легко врезается в дентин и достаточно устойчив к перелому во время вкручивания в канал.

Механическая обработка корневого канала только римерами создает относительно цилиндрическую форму канала с низкой конусностью 2%. Но при обработке искривленного канала такая конусность нежелательна. Она может стать причиной перфорации канала. С. Лест в книге об основах эндодонтии также не рекомендует одиночное применение римера при механической обработке корневого канала, особенно для искривленных каналов, и указывает на ряд недостатков римера по сравнению с К-файлом.3

К-файл

К-файл, как и ример, изготовлен методом скручивания из проволочной заготовки треугольного или квадратного сечения (фото 8). В отличие от римера, К-файлы имеют от 1,5 до 2,5 спиральных оборотов на один миллиметр рабочей части, что в свою очередь уменьшает их резистентность к раскручиванию. От 6 до 25 размера инструмент изготавливается из проволоки квадратного сечения, а начиная с 30 размера для увеличения гибкости — треугольного. Угол между осью инструмента и наклоном завитка составляет от 25° до 40°. Как и римеры, К-файлы обладают повышеной резистентностью к поломкам во время вкручивания в канал. Увеличенное количество витков позволяет расширять канал в соответствии с его естественным просветом. Но исследования, проведенные М. Алоденом, показывают, что при обработке искривленного корневого канала К-файлом в первую очередь расширяется малая кривизна канала, что может привести к перфорации корня в этой зоне.4

Хедстрем-файл

Хедстрем-файлы имеют принципиально другой метод изготовления. Инструменты вытачиваются из круглой проволочной заготовки так, что в конечном итоге выглядят, как шурупы (фото 9). Для Хедстрем-файлов угол между осью инструмента и спиралью составляет 60°-65°. В связи с особенностями производства этих инструментов на поверхности лопастей могут присутствовать шлифовочные трещинки. Также в связи с незначительным поперечным сечением Хедстрем-файла и с тем, что он изготавливается из заготовки, инструмент не рекомендуют использовать вращательными движениями, так как это приводит к его поломке. Именно по этой причине некоторые авторы не рекомендуют его применять в искривленных или склерозированных каналах. В зависимости от формы поперечного сечения инструмента — сигмовидной или S-образной — существует несколько модификаций Хедстрем-файлов: S-, U- и Хели-файлы. Например, U-файл по сравнению с Хедстрем-файлом имеет меньший угол между осью инструмента и наклоном витка, поэтому режущая эффективность такого инструмента будет меньше и ее можно сравнить с эффективностью К-файла. Эти инструменты получили название Унифайлов, или универсальных файлов. Но так же, как и Хедстрем-файлы, U-файлы имеют большую вероятность поломки при вращательных движениях.

Одним из недостатков Хедстрем-файла также является то, что в связи с геометрической формой инструмента невозможно создать четкий апикальный упор, до которого проводится ручная обработка канала и дальнейшее введение гуттаперчевого мастер-штифта. Поэтому для создания необходимой конусности канала применяются Хедстрем-файлы в комбинации с К-файлами. Во избежание нежелательной обработки малой кривизны канала, изменения анатомической формы канала, формирования ложного хода или ступеньки некоторые фирмы-производители предлагают модификацию трех наиболее известных инструментов. В литературе эти инструменты за их гибкость часто называют эластичными.

Флексикат-файл

Производитель инструмента — фирма ФауДеВе (WDV). Инструмент имеет треугольное поперечное сечение, а его рабочая часть включает 24-26 спиралей. Угол между режущей гранью и осью инструмента в верхушечной трети инструмента составляет 45° и по направлению к ручке постепенно уменьшается до 24°.

Флексоример

Производитель инструмента — фирма Майллифер/Дентсплай. Инструменты представлены в размерах от 15 до 40. Изготовлены методом скручивания из заготовки треугольного сечения. Верхушка инструмента округлой формы. На рабочей части — 16 витков. Режущий угол в верхушечной трети составляет 23°. По направлению к ручке угол постепенно увеличивается до 32°. Инструменты характеризуются наилучшими режущими способностями по сравнению со всемя другими ручными эндодонтическими инструментами.

K-Флекс

Производитель инструмента — фирма КЕРР. Инструменты произведены из заготовки с ромбовидным поперечным сечением из так называемого V-4 сплава, что увеличивает гибкость, но без потери режущей эффективности инструмента. Угол витка в верхушечной трети составляет 50° и уменьшается в направлении к ручке до 25°.

Благодаря ромбовидному поперечному сечению инструмент имеет две режущих грани и две поверхности, которые удаляют стружку из канала.

K-флексофайл

Производитель инструмента — фирма Дентсплай/Майллифер. Инструменты выпускаются размером от 15 до 40. Изготовлены методом скручивания из заготовки с треугольным поперечным сечением. Имеют 29 витков на рабочей части. Угол между осью инструмента и режущей гранью в области верхушки составляет 45°, а в направлении ручки уменьшается до 30°.

Одной из особенностей Флексоримера и К-флексофайла является то, что их верхушки не обладают режущими способностями, то есть имеют округлую форму. К. Сабала в своей работе писал, что эндодонтические инструменты с модифицированной верхушкой менее агрессивны и хорошо удаляют опилки из корневого канала.5 Благодаря округлой верхушке, в отличие от инструментов с острым концом, Флексоример и К-флексофайл погружаются в канал, следуя его естественному ходу.

Инструментарий из никельтитанового сплава

1988 год стал революционным для эндодонтии: никельтитановый сплав стал применяться для производства эндодонтического инструментария. Никельтитан также известен как Ni-Ti-NOL (NOL — абривиатура Naval Ordnance Laboratory, Силвер Спринг, США), где этот сплав был впервые разработан. Никель-титановый сплав состоит приблизительно из 55% никеля и 45% титана. Сплав обладает низким модулем упругости и памятью формы, что позволяет инструменту при меньшем сопротивлении изгибаться, проходя искривленные каналы, и при этом не ломаться.

За последнее десятилетие проведено множество научных работ по сравнению механических способностей эндодонтических инструментов одинаковых типов, но изготовленных из разных сплавов. Результаты этих работ показывают, что никельтитановые инструменты более центрированы в канале, отпрепарированный канал выглядит более округлым и профиль обработки соответствует естественному ходу канала. Инструменты из никельтитанового сплава в три раза эластичнее, податливее при вкручивании в канал по сравнению с инструментами из хромоникелевого сплава.6 Также одним из преимуществ никельтитановых инструментов есть то, что они при работе не агрессивны, режущая способность на 40% меньше, чем у инструментов, изготовленных из нержавеющей стали. Применение никельтитановых инструментов сделало обработку корневого канала быстрее, чище и безопаснее.

Как я уже упомянул, никельтитановые инструменты обладают хорошей упругостью. Это означает, что инструмент после перенесения определенных нагрузок способен вернуться в первоначальное состояние. Оптимальная температура, необходимая для этого эффекта, составляет 37°С. Интересным открытием стало то, что сплав при температуре 125°С обладает памятью формы и из искривленной формы может вернуться в исходное положенее. Именно из-за памяти формы никельтитановые инструменты, как правило, изготавливаются методом вытачивания из заготовки, а не скручивания. Инструмент постоянно мог бы деформироваться, а спирали раскручиваться. Также это приводило бы к быстрой поломке инструмента.

До сих пор нет единого мнения относительно коррозии никельтитановых инструментов. Некоторые авторы указывают на то, что при имитации клинических условий (температура, влияние электролитов слюны или ирригационных растворов) инструменты проявляют тенденцию к деструкции. Но другая группа авторов считает, что коррозия никельтитановых инструментов не выше, чем у инструментов из нержавеющего сплава. Известно, что никельтитан очень чувствителен к стерилизации и влиянию агрессивных антисептических растворов, особенно гипохлорита натрия. При контакте с гипохлоритом натрия инструменты быстро коррозируют и портятся. Также после стерилизации уменьшается режущая способность инструмента — он становится тупым. Поэтому количество раз использования никельтитановых инструментов ограничено 4-5 применениями. Никельтитановый сплав стал особенно популярен при производстве эндодонтического инструментария для механической обработки корневых каналов.

Перспективы

Ни одна отрасль стоматологии в последнее десятилетие не развивалась так быстро, как эндодонтия. Именно на создании новых инструментов с закругленной верхушкой и усовершенствовании геометрической формы инструментов для обработки узких и искривленных каналов было сконцентрировано внимание ученых и производителей. Думаю, никельтитановый сплав займет господствующее положение в производстве эндодонтического инструментария. Уже сейчас стоматологу доступно множество систем для механической обработки канала на основе никельтитанового сплава (ПроФайлы, М2, ПроТейперы, ЛайтСпид и др.). Только некоторые производители предлагают подобные наборы для мануальной обработки канала. Это объясняется тем, что во время машинной обработки канала инструмент развивает высокую эффективность, да еще при оборотах от 200 до 1500 в минуту. Если у стоматолога нет достаточного опыта или канал трудно проходим, использование эндодонтического инструментария для ручной обработки корневого канала помогает избежать ошибок и осложнений (перелом инструмента, перфорация канала и т.д.).

В некоторых высших учебных заведениях уже полностью отказались от преподавания студентам в клиническом курсе ручной обработки канала. Такая практика обоснована тем, что результаты механической обработки канала по сравнению с ручной неоспоримо лучше.

Думаю, в дальнейшем способы обработки корневого канала будут пересмотрены и усовершенствованы. Такие попытки уже есть. Предлагаемая швейцарским подразделением Майллифер/Дентсплай единственная пока на рынке система инструментов с прогрессирующей конусностью ПроТейпер Юниверсал и более простая по дизайну система M2 немецкой фирмы ФауДеВе (Мюнхен) до максимума упростили обработку канала и позволяют достичь многообещающих предсказуемых результатов.

Но, несомненно, в будущем появятся и другие научные разработки и дизайнерские идеи, которые помогут избежать переломов инструментов и приведут к созданию инструментария, формирующего идеальную конусность канала.

Литература

  1. Stenman E. Effects of sterilization and endodontic medicaments on mechanical properties of root canal instruments. Umea. Odontological Dissertation No. 8, University of Umea. —1977.
  2. Scott P.A., Lautenschlager E.P., Greener E.M. The effects of corrosion on two stainless steel files. Abstract PC 16 // J Endod. — 1994; 20:210.
  3. Lost C, Wesselink PR, Winkler R. Grundlagen und Prinzipien moderner Endodontie // Endodontie. —1992; 1: 7-18.
  4. Aloden M.H.A., Dummer P.M.H. A comparison of the ability of K&files and Hedstrom files to shape simulated root canals in resin bloks // Int Endod J. —1989; 22: 226-35.
  5. Sabala C.B., Roane J.B., Southhard L.Z. Instrumentation of curved canals using a modified tipped instrument: a comparison study // J Endod. —1988; 14: 59-64.
  6. Serene T.P., Adams J.D., Saxena A. Nikel-titanium instruments. Applications in endodontics. St. Louis: Ishiyaku EuroAmerica Inc. —1995.

Наверх