IV ФОРУМ стоматологов СНГ
3-7 октября, Турция, Кемер

«ДентАрт» №1, 2007 год

Завершение 2006 года было интересно несколькими стоматологическими событиями, которые стали источником информации о развитии современных стоматологических технологий и материалов, а также новых идей и знакомств. 3-7 октября прошел IV Форум стоматологов СНГ. Это первый из серии уже традиционных форумов Дентсплай, который был организован за пределами СНГ — в Турции, Кемере. Форум собрал 320 участников из 15-ти стран и продлил для них теплые летние дни, насытив их разносторонней практической, клинической и научной информацией по реставрационной стоматологии и эндодонтии. Лекционную программу форума представляли Пол Ламбрехт (Бельгия), Джованни Донди далл'Оролоджио (Италия), Бенжамин Бризено (Германия), Пьер Машту (Франция). В рамках научной программы прошли практические мастер-классы Сергея Радлинского (Украина), Бенжамина Бризено (Германия), Джованни Донди далл'Оролоджио (Италия), а также совместный мастер-класс Пьера Машту (Франция) и Джулиана Вебера (Великобритания). Итак, куда движется стоматология и насколько безоблачно ее будущее? Представляем главные тезисы научной программы форума.

ЛЕКЦИОННАЯ ПРОГРАММА

Рентгенологическая компьютерная микротомография сформированного и обтурированного корневого канала. Проблемы соединения эндодонтических силеров в корневых каналах

В мире все большее распространение получает направление минимального вмешательства. Эта тенденция прослеживается в медицине, стоматологии и научных исследованиях. Достижением в медицине является компьютерная микротомография, которая отличается от традиционной томографии тем, что источник излучения и детектор фиксированы в определенной позиции, а объект съемки вращается по часовой стрелке. Этим способом можно получать точные срезы толщиной 100 мкм. За последние годы технологии сделали прорыв от компьютерной микротомографии к нанотомографии, и на сегодняшний день в распоряжении медицины есть рентгенологический нанотомограф СкайСкан-2011.

Микротомография является важным диагностическим методом в стоматологии и имеет перспективы применения для изучения анатомии корневых каналов, качества их препарирования и обтурации. Процесс томографии включает 2 этапа: первый — сканирование и сохранение изображений в памяти компьютера; второй — программную реконструкцию изображения и ее изучение в разных ракурсах. Микротомограф может выполнять до 500 поперечных срезов корневого канала. После этого с помощью компьютерных программ производится 3D реконструкция зуба и системы его каналов. Благодаря программному модулю можно получать разные проекции реконструированного изображения, срезы, увеличение отдельных его фрагментов в 100 крат. Визуализация техники обработки каналов разными инструментами (ПроФайлы, ПроТейперы, К3) позволяет посмотреть сечения каналов на четырех уровнях с установленными инструментами и оценить пространство, которое нужно обработать сверх области обработки основного инструмента. Программа позволяет просчитать увеличение диаметра корневого канала после обработки, дизайн стенки, объем удаленного дентина — важные параметры для оценки эффективности разных систем машинного препарирования корневых каналов. Оценку качества обтурации можно провести под электронным сканирующим микроскопом (Филипс XL30 ESEM-FeG). После изучения образцов поражает вид дентинных канальцев в области корня, которые имеют множественные анастомозы с бактериальной колонизацией. Главный принцип: «Если вы не можете убить бактерии — запечатайте их!». Фото с электронного сканирующего микроскопа показывают, что бактерии в обтурированных каналах аккумулируются в щелях, формируемых в результате усадки силера и филлера.

Фотоактивируемая дезинфекция — пейнбол-терапия в эндодонтии

Во Фландрии способ фотоактивируемой дезинфекции более всего распространен в эндодонтии (40,4%). Небольшой процент его использования приходится на обработку кариозных поражений (3,8%) и другие цели смешанного стоматологического приема (6,6%). Полость рта служит идеальной средой обитания для многих видов микроорганизмов, поэтому любое стоматологическое лечение должно проводиться только под раббердамом, что позволит снизить уровень перекрестного инфицирования эндодонта и пародонта. Дентинные канальцы являются естественным трактом для внедрения микроорганизмов в эндодонт и пародонт. В канальцах происходит их колонизация и распространение. Для эффективного устранения бактериальной колонизации в корневых каналах проводят инструментальную обработку с обильной и частой ирригацией эндодонтическими растворами. Разные инструментальные техники приводят к созданию разного смазанного слоя, который также служит местом концентрации бактерий. Наиболее устойчивым к воздействию ирригационных растворов, в том числе 5% ра-ра гипохлорита натрия, является Еnterococcus faecalis. Фотоактивируемая дезинфекция может быть эффективно применена для инактивации грамположительных бактерий (включая MRSA), грамотрицательных бактерий, грибков и вирусов. Этим способом можно уничтожить бактерии в составе биопленок, поддесенных бляшек, которые устойчивы к действию обычных антибактериальных агентов.

Фотоактивируемая дезинфекция реализуется благодаря образованию комплекса красителя (толониум хлорид) с моноклональными антителами и применяется для дезинфекции:

  • корневых каналов (Еnterococcus faecalis)
  • пародонтальных карманов (P. gingivalis, F. nucleatum, E. corrodens)
  • при периимплантитах
  • глубоких кариозных поражений (S. mutans, S. sobrinus, Lactobacillus species).

В докладе были также рассмотрены принципы прикрепления, роста и отделения микроорганизмов в биопленках, концентрация красителя при фотосенсибилизации, параметры иррадиации (энергия, время), специфика микроорганизмов, факторы окружения в полости рта (рН) и продолжительность эффекта фотоактивируемой дезинфекции.

Реставрация передних зубов

Переломы реставраций или зубов в зоне эмали. Требуется создание скоса в эмали для лучшего протравливания и микроретенции, а также невидимого перехода между зубными тканями и реставрацией. Подсоединить реставрацию к зубным тканям можно посредством адгезивной системы. В обзоре адгезивных систем был обоснован слабый протравливающий эффект самопротравливающих адгезивов в отношении эмали и дана рекомендация сначала протравливать эмаль ортофосфорной кислотой в течение 15-30 секунд, а потом наносить самопротравливающую адгезивную систему. Без предварительного протравливания эмали быстро наступает потеря прикрепления и граница соединения реставрации с зубными тканями прокрашивается.

Перелом реставрации зуба в пределах эмали и дентина. Более сложная ситуация, так как возникает проблема сохранения после протравливания специфической влажности дентина и может понадобиться техника повторного увлажнения.

Реставрация микро- или нанонаполненными композитами.Важный момент — мощность светового потока, получаемая объектом полимеризации, которая зависит от времени отверждения и дистанции. Облучение с расстояния 10 мм дает потерю мощности светового потока около 50%. Еще один важный показатель — плотность энергии. Плотность энергии, или внутреннее напряжение, является мерой всех молекулярных сил когезии внутри полимера и характеризует энергонасыщенность единицы их объема. От плотности энергии зависит уровень внутренних напряжений в композите при полимеризации. Для адгезивных систем и некоторых композитов (Эстет-Икс, Церам-Икс, Грандио, Филтек) этот показатель должен быть около 8,000-9,000 мДж/см2. Новый стандарт для композитов > 16,000 мДж/см2 .

Для достижения редукции полимеризационных напряжений используются техники полимеризации, цель которых — достичь плотности энергии 16,000 мДж/см2.

Возможные техники полимеризации:

  1. Высокая мощность светового потока лампы (600 мВт/см2) х время, рекомендуемое инструкцией к композиту (30 секунд);
  2. Низкая мощность светового потока лампы (>150 мВт/ см2) х двойное время (100 секунд);
  3. Двухшаговая полимеризация: первый шаг — мощность светового потока лампы <300 мВт/см2 х время облучения 10 секунд; второй шаг — максимальная мощность лампы х время, рекомендуемое инструкцией к композиту;
  4. Полимеризация под углом (или через стенку) (мощность светового потока от 0 до 600 мВт/см2 х время облучения 40 секунд)
  5. Импульсная техника (мощность светового потока лампы <100 мВт/см2 х время облучения 5 сек. — пауза 2 мин. — максимальная мощность х время, рекомендуемое инструкцией к композиту)

При создании адгезивного слоя на склерозированном дентине отмечается потеря прочности адгезивного соединения около 25-40%. Чтобы получить лучшие условия для инфильтрации склерозированных тканей смолой, нужно увеличить протравливание дентина ортофосфорной кислотой до 30 секунд (Пешли, Тей, 2000). Изложены преимущества и критические точки этапов тотального протравливания. Изучение параметров цвета зубных тканей и разных композитов позволяет выработать рекомендации по оптимальному подбору оттенков реставрационного материала в клинической практике. Дентин имеет серо-красно-желтый цветовой тон и наибольшую опаковость из всех зубных тканей. Знание колориметрических данных композитов позволяет улучшить клинический результат. Из этих данных первый принцип: каждый в отдельности из оттенков А3, А4, В2 композитного материала может определять собственно цвет зуба, и оттенки А3, А4, В2 являются в композите наиболее соответствующими естественному дентину в разных зубах. В клинической практике обычно применяются два или три оттенка из названных выше.

Спорные вопросы в эндодонтии

Перед вами перечень до сих пор спорных в эндодонтии вопросов:
Ирригация?
Смазанный слой?
Рабочая длина?
Апикальное расширение?
Машинная и ручная обработка?
Эндодонтическое лечение в один или несколько визитов?
Перенаполнение корневого канала?

Раствор гипохлорита натрия обладает антибактериальными, органолитическими и цитотоксическими свойствами. Дискуссии по поводу наиболее целесообразной для клинического применения концентрации гипохлорита натрия продолжаются.

Следует предпочесть доказанную стоматологию или данные научных лабораторных и клинических исследований. Одной инструментальной обработки недостаточно для очистки корневого канала от инфекции. В процессе очистки сама процедура промывки ирригационным раствором более важна, чем способность ирригационного раствора к растворению ткани (Ваки Н.А., Элизер П.Д., Авербах Р.Е., Сельтзер С. Исследования сканирующим электронным микроскопом эффективности разных ирригационных растворов, 1975). Инструментальная обработка обязательно должна дополняться ирригацией (Шупинг Г.Б., Кьюрставик Д., Сигурдссон А., Тропе М. Уменьшение уровня бактерий внутри канала при использовании никельтитановых вращающихся инструментов и разных медикаментов, 2000).

Восемь исследований подтвердили выводы:

  • ирригация гипохлоритом натрия в комплексе с обработкой машинными инструментами является важным шагом в уменьшении уровня бактерий внутри канала (отрицательные образцы 61,9%);
  • работа машинными файлами увеличивающегося размера, использование гипохлорита натрия в качестве ирригационного раствора и экспозиция в канале в течение одной недели гидроокиси кальция достоверно уменьшают уровень бактерий в инфицированных каналах (отрицательные образцы 92,5%).
  • склерозированный дентин в большей степени, чем смазанный слой, препятствует проникновению в дентин инструментов во время эндодонтической обработки корневых каналов.
  • в 83,3% недообработанных зубов с апикальными периодонтитами бактерии были локализованы в области двух апикальных миллиметров корневого канала.

По принципу действия ирригацию можно разделить на пассивную и активную. Если вы просто промыли корневой канал из эндошприца через эндоиглу — раствор распространился в доступной зоне системы канала, но не прошел в мелкие ответвления. Это пассивная ирригация. Активная ирригация происходит, если вслед за промыванием канала ввести в него ручной К-файл №15, который продвинет жидкость дальше, что будет способствовать ее внедрению в труднодоступные области и ответвления системы корневого канала.

Исследования, которые изучали эффект воздействия гипохлорита натрия разной концентрации, достоверной разницы не обнаружили. Регулярная замена раствора и использование его в больших объемах поддерживает антибактериальную эффективность, компенсируя действие концентрации. В эндодонтии может быть эффективно использован 0,5-5% раствор гипохлорита натрия, механические аспекты техники обработки канала являются более важными, чем изначальная концентрация гипохлорита. Нагрев гипохлорита натрия повышает его эффективность. Рекомендован нагрев до 60°С. 2,6% гипохлорит натрия, подогретый до температуры 37°С, имеет такую же антибактериальную активность, как раствор 5,25% при температуре 20°С. Нагретый раствор гипохлорита натрия остается стабильным в течение 60 мин. 1% р-р при 45°С растворяет ткани пульпы так же эффективно, как 5,25% р-р при 20°С, в то время как 1% при 60°С был достоверно более эффективен (р < 0,05).

Раствор гипохлорита натрия может быть активирован механическим (введение К-файла №15), гидродинамическим (Система РинсЭндо), звуковым, ультразвуковым и лазерным способами. На рынке представлен новый ирригационный агент М.Т.А.D. БиоПур, который основан на изомерах тетрациклина. Он применяется для удаления смазанного слоя, окончательной промывки после 1,3% гипохлорита натрия для завершающего антимикробного действия, не имеет растворяющего действия на органическую ткань. Следующий вопрос: в один визит проводить эндодонтическое лечение или в несколько? Большинство доступных современных исследований утверждает, что лечение корневых каналов в один визит незначительно эффективней, чем в несколько визитов (уровень заживления выше на 6,3%).

Нужно ли использовать при лечении препараты гидроксида кальция для временного заполнения корневых каналов? Наличие в каналах гидроксида кальция не влияет на выраженность/интенсивность боли, не обеспечивает их стерильность, не гарантирует заживление. Заживляющий потенциал зубов, леченных в один визит без гидроокиси кальция или два визита с введением гидроокиси кальция, приблизительно одинаковый.

Клиническая стратегия: если нет времени на полноценное эндодонтическое лечение, лучше ввести в корневые каналы гидроокись кальция или, при лечении многокорневых зубов, обтурировать один канал, если позволяет время, и вы добились в этом канале сухости, а остальные заполнить гидроокисью кальция. Если времени на эндодонтическое лечение достаточно и канал/ы удается высушить — выполняйте постоянную обтурацию. Если же экссудацию из каналов остановить не удается — заполняйте их гидроокисью кальция и обтурируйте в следующий визит через 7 дней.

Никельтитановые инструменты для обработки корневых каналов

Разработанная около 6 лет назад система активных никельтитановых инструментов ПроТейперы была доработана и сейчас предлагается в расширенном ассортименте под названием ПроТейпер Универсальный. К основной последовательности инструментов добавлены два новых финишных файла F4, F5 с регрессивной конусностью 5-3% и 4-3,5%; конусные ПроТейпер Обтураторы; инструменты D1, D2, D3 для распломбировки корневых каналов, заполненных гуттаперчей или мягкими пастами; изменено поперечное сечение финишных файлов больших размеров F3, F4, F5. В доработанном варианте область применения ПроТейперов расширяется и их использование делается более безопасным. Решено несколько главных проблем: благодаря двум большим инструментам появилась возможность обрабатывать любые, даже широкие каналы, за счет изменения поперечного сечения больших финишных файлов уменьшается риск их поломки, а прогрессивная конусность, заложенная в ПроТейперах и приводящая к образованию выраженной конусности обработанных каналов, повторяется в ПроТейпер Обтураторах для достижения необходимого герметизма канала.

Представлен подробный клинический протокол обработки корневых каналов.

Штифты в стоматологической практике

Реставрации в боковых и передних зубах воспринимают разные по направленности нагрузки. Зуб воспринимает жевательную нагрузку с вершин бугров, и при наличии полостей или эндодонтического доступа она концентрируется в углах полости и на наружных стенках на уровне шейки. Эндодонтическое лечение не влияет на физические свойства дентина, но зуб в целом значительно ослаблен из-за потери дентина в результате создания доступа к полости, препарирования системы корневого канала, препарирования пространства под штифт.

Для долговременного функционирования и равномерного распределения нагрузок необходима непрерывная связь между культей коронки, построенной из материала, и оставшейся структурой зуба. Причинами неудач со штифтами являются потеря ретенции (42,9%), эндодонтические причины (35,8%), переломы корней (26,4%) и коронки (15,4%), перфорации (7,5%), другие причины (2,7%).

По форме и дизайну производится 4 типа штифтов: цилиндрические, цилиндрические двухслойные, цилиндроконические, конические. Цилиндрические штифты обеспечивают надежную ретенцию в отношении вертикальных нагрузок, но создают высокий риск раскола корня при среднем или глубоком погружении, имеют определенные требования по выбору размера и простую схему фиксации. Цилиндрические двухслойные (углестекловолоконные штифты с углеродистой центральной частью и стекловолоконной оболочкой) имеют адекватную морфологическую форму, надежную ретенцию при вертикальных нагрузках, но сложную процедуру фиксации и незначительный риск перфорации. Конические и цилиндроконические штифты устойчивы к поперечным нагрузкам, создают минимальный риск перфораций при установке и наименьший риск расколов корня, тем не менее, их ретенция зависит от свойств фиксирующего цемента. В отдаленном сроке — через 4 года — наиболее высокий уровень неудач — около 15-18% — наблюдается у литых штифтов и вкладок, на втором месте (около 8%) — фабричные металлические штифты, затем следуют углеволоконные (около 3,2%) и стекловолоконные штифты (2%). Тип неудач с литыми вкладками — переломы корней, разгерметизация штифта, смещение коронки, периапикальная патология. Тип неудач с угле- и стекловолоконными штифтами — расцементировка или периапикальная патология.

Важно понимать научно доказанный факт: системы штифтов не стабилизируют эндодонтически леченные зубы, а всего лишь создают условия для ретенции разных надстроек коронки (Моргано, 1996; Торбджонер и др., 1995). Препарирование пространства под штифт требует дополнительного удаления твердых тканей и дополнительно снижает прочность зуба. Рекомендуемая глубина погружения на 2/3 длины корня может приводить к напряжениям в области тонких стенок корня апикальной трети. Благоприятный уровень силы на сдвиг получается при установке коротких штифтов (Аттин, 1994).

Преимущества волоконных штифтов заключаются в их способности поглощать значительные нагрузки и в модуле эластичности, который подобен дентину. Все это уменьшает риск перелома корня. Модуль эластичности, обеспечивающий мягкое и равномерное распределение жевательной нагрузки на окружающие ткани зуба, — 16-17 ГПа. Большинство исследований не выявило достоверных различий в степени ретенции, связанных с диаметром штифта. Больший диаметр штифта не обеспечивает улучшение ретенции. Способы обтурации корневого канала и тот герметизм, которого можно добиться с их помощью, оказывают большое влияние на стабильность и долговечность функционирования системы корень/штифт.

Практические мастер-классы

Пьер Машту
Университет Парижа
(Франция)

Джулиан Вебер
Центр эндодонтии на Харли Стрит
(Великобритания)

Клиническое применение машинных и ручных ПроТейперов. Новая система ПроТейпер Универсальный.

В деталях рассмотрены компоненты системы ПроТейпер Универсальный. Наиболее подверженным поломке в первоначальной последовательности машинных ПроТейперов был финишный файл с синей маркировкой F3. Главная причина — высокая жесткость этого инструмента из-за большого размера файла и значительного внутреннего диаметра. Новое поперечное сечение, которое напоминает поперечное сечение ПроФайлов, но с треугольными выступами вместо плоских полозьев, делает внутренний диаметр инструмента меньше и повышает эластичность. ПроТейпер Обтураторы соответствуют финишным файлам и выбираются по последнему финишному файлу, которым обрабатывался канал.

Показана разница между пассивной и активной ирригацией.

Проведена обработка эндоблока ПроТейперами с практическими комментариями.

Продемонстрированы особенности работы с мобильным эндодонтическим мотором Икс-Смарт.

Сергей Радлинский,
Украинская медицинская
стоматологическая академия,
стоматологическая клиника-студия
АПОЛЛОНИЯ (Украина)

Реставрация передних зубов. Мануальные и оптические особенности нанокомпозитов

Нанокомпозит — миф или реальность? Преимущества нанокомпозитов как класса материалов в том, что нанонаполнитель со степенью наполнения гибридов обеспечивает блеск микронаполненных композитов в сочетании с прочностью гибридов. По своей сути нанонаполненные композиты являются наногибридными композитами. Недостатки нанокомпозитов: худшая вклеиваемость, отслаивание в реставрации, легкое разделение на фракции. Они обладают и особыми оптическими свойствами — выглядят более серыми. Возможно, блокирование агрегации наночастиц ослабляет структуру нанокомпозита. Сравнение мануальных свойств 13 нанокомпозитов подтверждает их плохую вклеиваемость на адгезивный слой и склонность к разделению на фракции. Представляет интерес флюоресценция разных композитов в ультрафиолетовом свете (такой свет можно встретить на дискотеке). Еще одна особенность этого класса материалов — «побеление» поверхностного слоя.

Склонность нанокомпозитов выглядеть более серыми связана как раз с наноразмером частиц их наполнителя. При размере частиц больше длины волны свет отражается и рассеивается. При размере частиц меньше длины волны (<400 нм) свет огибает их и не взаимодействует с ними. А чем меньше отражение и рассеяние, тем более темным кажется тело. По этой же причине наночастицы — один из элементов технологии самолета-невидимки «Стелс».

Изложена последовательность построения реставрационной конструкции переднего зуба в биомиметической технологии. Реставрированный зуб представляет собой триединый комплекс: реставрируемая основа, адгезивное соединение, реставрация.

Для эффективной работы нужно определить состояние зубных тканей, выбрать реставрационный материал, спланировать реставрационную конструкцию, соединить конструкцию с зубными тканями, проверить конструкцию на соответствие «проекту».

Рассмотрены: цветовая конструкция реставрированного зуба и то, как одинаковыми четырьмя оттенками выполнить зубы разного возраста; особенности анатомии передних зубов; уровни контактных пунктов; техника построения контактного пункта. Представлены разные техники построения контактных пунктов:

  • как учила фирма «Вивадент»;
  • как это делают в Америке с «распилом»;
  • по Лоренцо Ванини;
  • по Вальтеру Девото;
  • способ автора мастер-класса.

Сделан акцент на особенностях светодиодных ламп со светодиодом на кончике световода и в корпусе лампы. Проведена демонстрация практической работы по восстановлению переднего зуба. Даны рекомендации по работе с нанокомпозитами:

  • не форсировать выдавливание композита из капсулы;
  • срезать порцию композита из капсулы и вносить гладилкой;
  • выбрасывать первую и последнюю порции композита в капсуле;
  • разминать вносимую порцию в перчатке;
  • работать тефлоновой гладилкой, силиконовой кисточкой;
  • подкладывать классический гибрид, текучий композит;
  • тщательнее притирать порцию композита к поверхности;
  • после обработки последней порции перчаткой притереть края;
  • удалять поверхностные пузырьки, запечатывать Сил энд Протектом;
  • удалять поверхностный слой при финишной отделке.

К сожалению, на все мастер-классы автору этого материала попасть не удалось, так как многие из них проходили в одно и то же время. Поэтому информация практических классов Бенжамина Бризено и Джованни Донди далл'Оролоджио остается «за кадром»… V форум стоматологов СНГ пройдет 2-6 октября на том же турецком берегу в отеле «Венеция Парк Отель».

Ирина Кибенко,
стоматологическая клиника-cтудия АПОЛЛОНИЯ
(г. Полтава, Украина)
Фото Евгения Бояринцева,
Сергея Радлинского, Ирины Кибенко

Наверх