Кардиомониторинг в стоматологии: необходимая составляющая или «украшение» клиники?

«ДентАрт» №3, 2006 год

Лариса Авдонина,
д. м. н., профессор, клиника семейной стоматологии
(г. Одесса, Украина)
Светлана Демьяненко,
стоматологическая клиника «Квалитет»
(г. Евпатория, г. Мелитополь, Украина)
ryba@kruiz.org

Использование холтеровского кардиомониторирования в стоматологии может быть обусловлено рядом очень весомых причин. Наиболее значимой из них является диагностика и предупреждение неотложных состояний, развивающихся при проведении стоматологических вмешательств. Большую опасность в плане развития неотложных состояний и внезапной смерти представляют пациенты молодого и среднего возраста. У них бессимптомно протекающие общие заболевания компенсированы защитными силами организма и часто проявляются при психоэмоциональной нагрузке развитием неотложных состояний и внезапной сердечной смертью.

Статистика случаев внезапной смерти на стоматологическом приеме, большая часть из которых регистрируется после проведения анестезии, до сих пор остается закрытой. Однако в последние годы возросло количество публикаций, посвященных столь важной проблеме. При этом, по данным профессора И.А. Шугайлова, адекватную помощь при осложнениях, развивающихся на стоматологическом приеме, могут оказать только 30-40% стоматологов, в том числе 35% стоматологов-терапевтов.
В условиях повседневной практики стоматологу нужно быстро и точно выявлять пациентов, обратившихся в состоянии психоэмоционального напряжения, оценивать системную токсичность анестезии, проводить выбор адекватной премедикации с помощью объективных медицинских показателей. Для этого может использоваться мониторинг общего состояния организма, который в доказательной медицине позволяет проследить изменения, развивающиеся под действием тех или иных факторов.
Методом, который позволяет дать оценку общесоматического состояния на основании анализа деятельности одной из самых чувствительных систем организма — сердечно-сосудистой, является кардиомониторирование. Холтеровское мониторирование, получившее название по автору, который его разработал и предложил, хорошо зарекомендовало себя в других областях медицины, но не может быть шаблонно перенесено в стоматологию и требует самостоятельного изучения.

Характеристика и возможности кардиомонитора

Кардиомониторирование позволяет проводить непрерывную запись ЭКГ от нескольких минут до 24-32 часов с последующим ее анализом. Анализ сплошной записи ЭКГ за весь период наблюдения осуществляет специальная программа. Обработанные данные представлены на экране кардиомонитора следующим образом (рис.1):

  • в левой верхней части А — ЭКГ в 3-х отведениях, соответствующая определенному периоду времени;
  • в левой нижней части В — ЭКГ, соответствующая положению курсора;
  • в правой верхней части С — график ЧСС;
  • в правой средней части D — график сегмента ST, характеризующий кровоснабжение миокарда (проявления ишемии);
  • в правой нижней части Е — график аритмий с цветовой кодировкой их типа и показателями количества в данный момент времени.

Анализ ЭКГ позволяет определить вариабельность сердечного ритма, по показателям которой оценивают деятельность вегетативной нервной системы, адаптационные возможности организма. Артериальное давление (АД) прибор может измерять каждые 5-15 минут по желанию врача, а в экстремальных ситуациях проводить автоматические внеочередные измерения АД. Из общих характеристик прибора необходимо отметить небольшой вес, несложное (по схеме) наложение электродов, питание от батареек или аккумулятора, доступную и быструю обработку информации по усовершенствованным программам. Современные модели прибора в виде часов позволяют вывести запись ЭКГ в реальном времени на экран мобильного телефона и передать ее в случае необходимости в клинику для анализа и принятия решения об оказании помощи (рис.2).

Применение кардиомониторирования в стоматологической практике

В стоматологической амбулатории «Квалитет» г. Евпатории было обследовано 194 пациента в возрасте 17-60 лет с острой зубной болью. С целью установления стоматологического диагноза всем пациентам проводили клинико-рентгенологические исследования, анкетирование для определения психологического статуса по Дж. Тейлор, по В.В. Бойко. На протяжении стоматологического вмешательства в течение 60-90 минут пациентам проводили кардиомониторирование с помощью прибора «Кардиотехника-4000-АД». Пациентов обследовали на этапах ожидания стоматологического приема, через 20 минут после проведения анестезии, экстирпации пульпы, окончания лечения и через 2-3 дня вне стоматологического кабинета.

Кардиомониторинг в определении состояния сердечно-сосудистой системы

Кардиомониторирование пациентов в период подготовки к стоматологическим вмешательствам позволило выявить 8% пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями:

  • аритмиями, развившимися в результате органических изменений миокарда (рис. 3). О таких аритмиях врач чаще не знает, так как не всегда тщательно собирает анамнез или пациент не говорит об этом, опасаясь, что ему откажут в оказании помощи;
  • ишемической болезнью сердца, о чем свидетельствует расположение графика сегмента ST ниже изолинии (рис. 4). Органические изменения миокарда чаще выявляются на стоматологическом приеме у лиц старше 40 лет. Как правило, пациенты не только знают о своих заболеваниях, но и имеют при себе лекарственные препараты, необходимые для предупреждения развития осложнений.

Измерение кардиомонитором артериального давления каждые 5 минут с последующим анализом систолического и диастолического давления позволило не только контролировать состояние пациентов с гипертонической болезнью, но и впервые выявить скрытые формы заболевания, гипо- и гипертензивные реакции, предупредить развитие гипертонических кризов. Анализ показателей центральной гемодинамики свидетельствует о преимущественном развитии гипертензивных реакций у пациентов с дентофобией в возрастной группе 30-39 лет на этапе ожидания стоматологических вмешательств (рис. 5). Частота значительных колебаний артериального давления до 180 мм. рт. ст у пациентов с дентофобией составила 27,7%. Гипотензивные реакции наблюдали у лиц молодого возраста до 20 лет (35,7%), чаще у женщин, чем у мужчин. По данным массовых исследований, снижение артериального давления является не менее опасным, чем гипертонический криз.

Определение уровней дентофобии с помощью кардиомониторирования

В настоящее время 70-80% пациентов приходят на прием в состоянии дентофобии — повышенном психоэмоциональном напряжении, на фоне которого чаще всего и развиваются неотложные состояния. Специалисты свидетельствуют, что реакции, объединяемые понятием дентофобия, различаются по уровням. Такие уровни, как боязнь и страх, имеют специфические механизмы возникновения, преодоления и сопровождаются одинаковыми физиологическими проявлениями: изменением частоты сердечных сокращений, уровня артериального давления, температуры тела — и до сих пор не могут быть дифференцированы объективными методами.

Объективным критерием для определения уровней дентофобии, выявляемых при холтеровском кардиомониторировании, явились транзиторные нарушения функции сердца. Страх, в отличие от боязни, характеризуется выраженным эмоциональным перенапряжением, приводящим к появлению аритмий психоэмоционального типа (рис. 6), характерных для стресса. Отличительной особенностью этих аритмий было их отсутствие после приема транквилизаторов и в состоянии эмоционального покоя вне стен стоматологического кабинета (рис. 7).

По данным кардиомониторирования и психологической оценки по В.В.Бойко, боязнь и страх чаще выявлялись в возрастной группе до 40 лет. Среди лиц в возрасте 17-20 лет страх испытывали около 50% пациентов. По данным проведенного нами кардиомониторирования, в состоянии дентофобии в общем и ее проявлений в виде боязни и страха к стоматологу чаще обращаются мужчины. Отмечена закономерность: у пациентов, которые по роду своей профессиональной деятельности работают с людьми, страх выявляется чаще при помощи кардиомониторинга, чем посредством психологической оценки их поведения перед стоматологическим вмешательством. Такие пациенты не склонны рассказывать о переживаемом напряжении. О том, что оно достигло уровня дентофобии, врач нередко делает вывод на основе развития обморочного состояния.

Кардиомониторинг и системная токсичность анестезии

Местная анестезия, которую в стоматологической практике проводят 74,6% пациентов, должна быть максимально эффективной при незначительной местной и системной токсичности. В настоящее время существует метод оценки уровня токсичности местных анестетиков по «новокаин-лидокаиновым» шкалам. В рамках традиционного подхода не существует единого мнения о токсичности анестетиков. Не разработан метод определения системной токсичности анестезии, которая наряду с токсичностью анестетика учитывает еще и реакцию на введение вазоконстриктора, возраст, индивидуальные особенности и системные заболевания пациента. Кардиомониторирование является объективным методом количественной оценки уровня системной токсичности местной анестезии, который позволил дать объективную оценку индивидуального токсического уровня анестезии. Развитие реакции на введение любого вещества в токсической дозе, в том числе анестетика, характеризуется коротким возбуждением ЦНС с последующей ишемической реакцией сердечно-сосудистой системы. Количественный анализ смещения графиков ЧСС и сегмента ST на экране кардиомонитора (рис. 8), соответствующего токсической реакции, положен в основу определения системной токсичности анестезии.

Определение системной токсичности анестезии показало, что у 16% пациентов токсический эффект наблюдался при введении анестетика в рекомендованной дозе. У большей части пациентов это произошло на фоне выраженного психоэмоционального напряжения — страха. Определение системной токсичности в условиях реального времени при наличии компьютерной программы позволяет провести дифференциальную диагностику токсической и аллергической реакций, оказать адекватную помощь, провести коррекцию тактики ведения пациента: при необходимости повторного введения анестетика использовать внутрипульпарную, интрасептальную анестезию или другие виды обезболивания.

Развитие системной токсической реакции у пациентов с выраженным психоэмоциональным напряжением, сниженной реактивностью организма может привести к развитию неотложных состояний. В качестве примера представляем наблюдение из практики: пациент П, 32 лет, обратился утром в клинику по поводу острого диффузного пульпита после предварительного «обезболивания» изрядной дозой алкоголя накануне вечером и последующего приема аналгетиков в ночное время. До появления острой боли провел несколько дней на пляже, сочетая пребывание под лучами палящего солнца с частыми купаниями в прохладной морской воде — факторами, нередко приводящими к обострению и прогрессированию хронических заболеваний, в том числе кариеса и его осложнений.

Перед проведением стоматологического вмешательства установлен кардиомонитор, зарегистрировавший аритмии психоэмоционального типа. При проведении анестезии у пациента отмечено резкое снижение артериального давления, о чем стало известно на основании звукового сигнала монитора, затем на ЭКГ зафиксирована остановка сердечной деятельности, длившаяся 18 сек. (рис. 9). Доза введенного анестетика в мг/кг не превышала рекомендуемые нормы, однако здесь произошло суммирование эффектов стрессоров: страха перед стоматологическим вмешательством, приема алкоголя, острой боли и действия метеофакторов, что значительно увеличило системную токсичность анестезии. Благодаря тому, что мы предвидели развитие осложнений, пациент «вышел» из данной ситуации без последствий. Это еще больше утвердило нас в необходимости оснащения стоматологических клиник кардиомониторами.

Кардиомониторинг в определении адекватности проводимых вмешательств и назначения лекарственных препаратов

Применение при проведении стоматологических вмешательств средств и методов премедикации и лечения, не соответствующих тому или иному уровню дентофобии, не позволяет эффективно воздействовать на нее. Это, в свою очередь, затрудняет налаживание доверительных отношений между пациентом и персоналом, обуславливает нервозность, напряжение пациента в процессе лечения, проводимого с помощью скоростных, острых инструментов, и усугубляет дентофобию. Проведенные исследования позволили разработать варианты антистрессорных премедикаций (рис. 6, 7). Результаты сравнительного комплексного клинико-функционального изучения диазепама и адаптола выявили избирательную эффективность их спектров стресспротекторной активности при различных уровнях дентофобии. Подтверждением эффективности проведения премедикации явилось отсутствие аритмий психоэмоционального типа на всех этапах после приема диазепама, устранение с помощью эноанта побочных эффектов транквилизаторов бензодиазепинового ряда, снижение системной токсичности анестезии. Таким образом, кардиомониторирование позволяет определить адекватность проводимых манипуляций и назначаемых лекарственных препаратов и их сочетаний.

Заключение

Оснащение стоматологических клиник кардиотехникой и соответствующим программным сопровождением позволит повысить безопасность лечения, обоснованно выбирать медикаментозную тактику подготовки пациентов к стоматологическим вмешательствам, что может стать конкурентным преимуществом клиники.

Литература

  1. Дем'яненко С.О. Спосіб визначення премедикаментозного рівня дентофобії // Деклараційний патент на винахід № 2002107916, заявл. 04.10.2002, опубл. 15.10.2003. —Бюл. № 10. —С.10
  2. Авдоніна Л.І., Дем'яненко С.А. Спосіб кількісної оцінки рівня системної токсичності місцевої стоматологічної анестезії // Деклараційний патент на винахід № 2003010295, заявл. 14.01.2003, опубл. 15.10.2003. —Бюл. №10. —С.16.
  3. Авдонина Л.И., Демьяненко С.А. Опыт использования «Эноанта» при подготовке пациентов к амбулаторным стоматологическим вмешательствам// Проблемы, достижения и перспективы развития медико-биологических наук и практического здравоохр.: Тр. Крым. гос. мед. ун-т. им. С.И. Георгиевского. —Симферополь. —2005. —Т.141, Ч.1. —С.136-140.
  4. Авдоніна Л.І., Дем'яненко С.О. Сучасний підхід до визначення рівня дентофобії у практиці лікаря стоматолога// Медичні перспективи. —2003. —Т.8. —№ 3(2). —С.35-37.
  5. Анисимова Е.Н. Клиническое обоснование выбора средств для местного обезболивания при амбулаторных стоматологических вмешательствах: Автореф. дис. д-ра мед. наук: 14.00.22/ММСИ. —М., —1998. —32 с.
  6. Баевский Р.М., Кириллов С.И., Клецкин С.З. Математический анализ изменений сердечного ритма при стрессе. —М.: Наука. —1984. —221 с.
  7. Бойко В.В. Психология болезни и страха в стоматологической практике// Институт стоматологии. —2003. —№1(18). —С.6-10.
  8. Гришанин Г.Г. Стресс в стоматологии. —Харьков. —1998. —168 с.
  9. Дем'яненко С.О., Авдоніна О.В. Оцінка системної токсичності місцевої анестезії за даними холтерівського кардіомоніторування// Вісник стоматології. —2003. —№4 (41). —С.14-17.
  10. Судаков К.В., Юматов Е.А. Эмоциональный стресс в современной жизни. —М.., —1991. —81 с. (Обзор. информация).
  11. Рабинович С.А. Современные технологии местного обезболивания в стоматологии. —М., —2000. —144 с.
  12. Федоров Б.М. Стресс и система кровообращения. —М: Медицина, —1991. —310 с.
  13. Шугайлов И.А. Новые технологии местного обезболивания при лечении стоматологических заболеваний// Стоматология для всех. —1998. —№1(2).—С.18-20.
  14. Holthaus V. Кардиологический пациент в зубоврачебной практике. Контролируемое изучение сердечно-сосудистых функций во время стоматологического лечения// Квинтэссенция. —1991. —№ 5/6. —С.376-380.
Наверх