Клинические преимущества предварительно нагретых композитов

«ДентАрт» №4, 2007 год

Джордж Фридман,
Образовательный центр по стоматологической эстетике
Университета штата Нью-Йорк в Буффало
(Буффало, США)

Все больше наших пациентов выбирают композитные реставрации вместо традиционных амальгамовых пломб. На протяжении многих лет стандартом в практике были композитные реставрации передних зубов, видимых при улыбке. Для менее открытых боковых зубов установлено, что в Северной Америке важный рубеж — 50% композитных реставраций в боковом участке — был преодолен приблизительно в 2000 году.

Общее применение пломб цвета естественных зубов, освещение этого вопроса в средствах массовой информации способствовали тому, что пациенты стали обращать больше внимания на внешний вид своих зубов и у них появились более осмысленные требования к качеству стоматологических услуг. Такое успешное стоматологическое развитие стало результатом научного подхода, который базируется на активных академических и частных исследованиях и разработках, постоянно совершенствующихся материалах и техниках, способствующих лучшему лечению пациентов. Эти новые параметры, требуемые современной практикой, накладывают на практикующих стоматологов дополнительную необходимость знать соответствующие техники и материалы. Каждый стоматолог-профессионал должен находиться на уровне требований, вызванных последними инновациями, чтобы обеспечить более совершенное лечение своих пациентов.

Так как стоматологи выполняют все больше композитных реставраций, необходимо улучшение свойств этих материалов. Многие из исследований последних лет были сосредоточены на запросах клиницистов в отношении улучшения качества и простоты использования композитных материалов в реставрациях зубов. Окончательные клинические задачи реставрации — это относительно простое внесение (отсутствие чувствительности к технике), удобство при полимеризации, долговечность и эстетичность. Наиболее существенными проблемами в этом плане являются:

  • сокращение времени отверждения (полимеризации);
  • повышение глубины отверждения;
  • улучшение уровня конверсии (полимеризации).

В течение последних двух десятилетий много внимания уделялось таким параметрам, как интенсивность светового потока полимеризационного прибора, время отверждения, разные техники полимеризации, наличие влаги в реставрационном поле. И мало внимания обращали на свойства непосредственно вносимого композита под воздействием разных температур. Это тем более удивительно, что преимущества физических свойств композитов после фототермополимеризации при лабораторном изготовлении вкладок и накладок были установлены давно.

В течение многих лет у стоматологов не было уверенности, нужно ли хранить композиты в условиях низкой температуры до использования или между приемами пациентов. Согласно последним исследованиям по поводу внесения композитов, это самое худшее из того, что можно сделать. В противоположность этому было показано, что нагревание композитов непосредственно перед внесением в полость зуба с помощью нагревательного прибора Кальсет (Аддент Инк., Данбери) улучшает свойства композита и уменьшает время отверждения.

Во время оценки твердости композитов в придонной части образцов после их отверждения несколькими источниками света при разной температуре композита на момент полимеризации Бортолотто и Крейси (2003) установили, что температура внесенного композита существенно влияла на его твердость. Реставрации, выполненные композитом, предварительно нагретым до температуры 40°С (всего на 3°С более теплым в сравнении с температурой тела и поэтому совершенно комфортным даже для необезболенного зуба), были гораздо тверже по шкале Викерса, чем реставрации, выполненные из композита комнатной температуры (22°С). Значения твердости композита при 40°С были приблизительно в два раза выше значений при температуре 5°С (эта температура выбрана, поскольку это приблизительная температура коммерческих холодильников).

Другим клинически очень важным открытием было то, что время отверждения стандартного 2-мм слоя композита комнатной температуры (22°С) могло быть наполовину уменьшено при полимеризации композита, нагретого до 40°С, без какого-либо ухудшения его твердости (Бартолотто и Крейси, 2003).

Клиническая значимость сказанного выше заключается в том, что предварительное нагревание реставрационного композита до температуры немного большей, чем температура тела, может увеличить глубину отверждения материала и сократить время полимеризации на 50%.

Исследование Стансбери уровня конверсии композитов при различных температурных условиях продемонстрировало еще более впечатляющие результаты (Трухильо и Стансбери, 2003). Более высокий уровень конверсии (или формирования двойных связей, или полимеризации) на большей глубине приводит к увеличению модуля упругости материала. Это выражается в меньшей эластичности и меньшей вероятности переломов реставрации под нагрузкой. Три эстетических материала (микронаполненный, гибридный и пакуемый композиты) сравнивали при полимеризации источниками света трех разных типов (светодиодным, галогеновым и плазменнодуговым) при двух разных температурах (23°С и 54,5°С). Исследование показало, что более высокая температура композита во время световой полимеризации приводит к значительно более высокому уровню непосредственной и окончательной конверсии во всех тестированных композитных материалах и при полимеризации разными источниками света. Удивительно, что время отверждения, необходимое для достижения схожего уровня конверсии, могло уменьшаться от 50 до 80%, когда температура композита повышалась с 23°С до 54,5°С.

Клиническое значение вышеизложенного заключается в том, что реставрационные композитные материалы, предварительно нагретые до температуры выше температуры тела, могут улучшить уровень конверсии материала с одновременным улучшением сопротивляемости образованию трещин и сокращают время отверждения на 50 и более процентов.

Исследование, проведенное Рюггебергом (2003), продемонстрировало, что температура композита во время полимеризации значительно влияет на время, необходимое для полимеризации. Интересно, что когда пломбировочный материал имел температуру тела, повышение температуры материала еще на 20° незначительно сократило время отверждения. При 58°С отмечалось другое значительное повышение уровня конверсии, который затем оставался постоянным при дальнейшем повышении температуры материала еще на 10°С. Это показывает, что идеальная температура композита находится на нижнем уровне каждого из этих температурных интервалов, а именно это температура человеческого тела (37°С) или немного выше (58°С). Для предварительно нагретых композитов значения конверсии существенно не возрастали, когда время отверждения увеличивалось с 20 до 60 секунд. Таким образом, можно рекомендовать эффективное и клинически более целесообразное сокращение времени отверждения.

Клиническая значимость состоит в том, что идеальные температуры для предварительного нагрева теперь научно обоснованы и что время отверждения предварительно нагретого композита может быть сокращено до 20 секунд. Литтлджон и др. (2003) измеряли процентные соотношения конверсии композита при различном уровне температуры на момент полимеризации. Они обнаружили, что имело место значительное улучшение уровня конверсии в интервале от комнатной температуры до температуры тела.

Клиническое значение этих исследований заключается в том, что предварительный нагрев композитов как минимум до температуры тела перед внесением их в полость зуба приводит к видимому улучшению физических свойств реставраций как в непосредственном, так и в отдаленном периодах.

В последние десять лет целевое использование текучих композитов при обширных реставрациях боковых зубов помогало добиваться лучшей краевой адаптации, особенно с пакуемыми композитами. Но эта техника заключает в себе реставрационный компромисс: низкая вязкость текучего композита достигается путем уменьшения концентрации и изменения формы наполнителя. Это, в свою очередь, увеличивает удельный вес смолы в композите, увеличивая полимеризационную усадку при отверждении.

Вязкоэластичные материалы, такие как композитная смола, проявляют уменьшенную вязкость и увеличенную текучесть с повышением температуры. В исследовании Рюггебурга (2003) толщина пленки Геркулайта уменьшилась приблизительно на 30%, когда материал был нагрет до 54°С. Таким образом, в клинике возможно использование предварительно нагретого гибридного композита, который обладает свойствами хорошей текучести, высокой наполненности и хорошей придесенной адаптации при глубокой реставрации, элиминируя технический компромисс, имевший место в течение нескольких лет.

При этом может возникнуть одна проблема — это воздействие предварительно нагретого композита на пульпу зуба и возможность ятрогенного теплового повреждения. Исследование Рюггеберга (2003) показало, что максимальное повышение температуры в пульпе после внесения композитного материала с температурой 57,2°С было приблизительно 1,6°С, что вполне приемлемо при доказанной способности пульпы выдерживать повышение температуры более чем на 10°С (Зак и Коен, 2002).

Клиническая техника

Подготовка к предварительному нагреву композита до идеальной температуры в момент полимеризации предельно проста:

  • включите прибор Кальсет (нажмите выключатель один раз). Если горит оранжевый индикатор — прибор функционирует нормально;
  • мигающий зеленый индикатор показывает, что идет нагрев композита, который обычно занимает приблизительно 10 минут. При этом достигается температура 55°С;
  • когда желаемая температура достигнута, зеленая лампочка прекращает мигать и горит непрерывно;
  • нагретая капсула композита устанавливается в шприц-аппликатор, и композит вносится в полость зуба.

На фото 4 амальгамовая реставрация имеет признаки вторичного кариеса и краевого расслоения. Старая пломба удаляется, и область препарирования изолируется с помощью раббердама и секционной матрицы (фото 5). Отпрепарированная полость обрабатывается Ай Бондом (Хереус-Кюльцер, Эрмонк, Германия) — однобутылочной и одноэтапной адгезивной системой 7-го поколения, которая не требует кислотного протравливания (фото 6). Предварительно нагретый микрогибридный композит Венус (Хереус-Кюльцер, Эрмонк, Германия) — распределяется за счет текучести в краевых зонах и отверждается (фото 7). В прошлом материалами с высоким уровнем наполнения, особенно пакуемыми, было сложно достичь хорошей краевой адаптации (Опдам и др., 2002). Предварительно нагретый микрогибридный композит текучей консистенции очень точно адаптируется в краевых зонах. Адаптация предварительно нагретого композита в углах и щелях подготовленной полости улучшается в результате повышения его текучести при повышенной температуре. Так как каждый слой композита вносится и отверждается при идеальной температуре композита на момент полимеризации, повышенная температура при отверждении будет обеспечивать его улучшенные физические и механические свойства, описанные выше. Композит вносится частями в соответствии с традиционной техникой, пока не будет восстановлена вся окклюзионная поверхность. Затем проводится финишная отделка и стандартная полировка (фото 8).

Верхняя часть прибора Кальсет может быть снята с нагревателя и перемещена в необходимое место, расположенное на расстоянии от базы (фото 9). К этой части прибора не нужны никакие электрические шнуры. Конструкция прибора Кальсет позволяет его верхней части действовать в качестве сохраняющего тепло контейнера, который сохраняет температуру композита в течение нескольких минут. Если вы не использовали композит и оставили его в приборе Кальсет, никакого отрицательного воздействия на свойства композита, даже после восьми часов нагревания, это не оказывает.

Эра отверждения композитов в условиях повышенной температуры, давно начавшаяся с применения лабораторных композитов, теперь продолжена внутриротовыми композитами для техники прямой реставрации. Ранние исследования, подтвержденные клинической практикой, показывают, что этот принцип является практичным и эффективным и с его помощью можно быстро и легко улучшить свойства композита в реставрации зубов.

Перевод Виктории Ткаченко

Литература

  1. Bortolotto, Krejci (2003). The effect of temperature on hardness of a light-curing Composite. // J Dent Res. 82 (special issue A): abstract #0119. —2003.
  2. Littlejohn, Greer, Puckett, Fitchie (2003). Curing efficiency of a direct composite at different temperatures. // J Dent Res. 82 (special issue A): abstract #0944. —2003.
  3. Opdam N.J., Roeters J.J., Joosten M., Veeke O. (2002). Porosities and voids in Class I restorations placed by six operators using a packable or syringable composite. // Dent Mater. —18. —Р.58-63.
  4. Rueggeberg (2003). Personal correspondence.
  5. Trujillo, Stansbury (2003). Thermal effects on composite photopolymerization monitored by real-time NIR. // J Dent Res. 82 (special issue A) abstract #0819.
  6. Zach L., Cohen G. (1965). Pulp response to externally applied heat. // Oral Surg, Oral Med, Oral Pathol. —19. —Р.515-530.

Наверх