Обтурация и реставрация зубов при эндодонтическом лечении

«ДентАрт» №1, 2006 год

Таиса Скрипникова,
Украинская медицинская стоматологическая академия
(г. Полтава, Украина)

Эндодонтическое лечение не может быть самостоятельным, так как функционирование зуба в зубо-челюстной системе начнется только после восстановления его анатомической формы. И обтурацию, и реставрацию лучше выполнить самостоятельно одному стоматологу в течение этого же посещения клиники пациентом. Действительно, для эндодонтического лечения и реставрации конкретного зуба стоматологом применяются одни и те же позиция, анестезия, изоляция…
Обтурация и реставрация представляют два этапа одного процесса, плавно перетекающие из одного в другой. Только обтурация выполняется применительно к корню зуба, а реставрация — к его коронке. Вместе обтурация и реставрация составляют комплексную лечебную реабилитацию, называемую реставрацией зуба.

Актуальность эндодонтического лечения определяется значительной распространенностью пульпита и периодонтита, отсутствием динамики ее снижения (в структуре индекса КПУ осложнениям кариеса принадлежит от 25 до 40% уровня интенсивности поражения зубов кариесом). Объем эндодонтических вмешательств увеличивается за счет депульпирования зубов при подготовке полости рта к протезированию, в том числе и под металлокерамические конструкции, в ряде случаев применяется в комплексном лечении пародонтита, пародонтоза. В тоже время эффективность эндодонтического лечения, несмотря на значительные достижения в современной эндодонтии, составляет от 30 до 49% (Е.В. Боровский, 1997, Ю.М. Максимовский, 2001). Неудовлетворительное качество лечения обуславливает развитие очагов деструкции, которые способны вызывать хрониоинфекцию, интоксикацию, сенсибилизацию, воспалительные заболевания челюстно-лицевой области, в том числе остеомиелиты, флегмоны (Н.Н. Бажанов, 1995).

Обтурация корня зуба

Диагностический и лечебный алгоритм в работе врача определяется клинической ситуацией. Как при первичном, так и при вторичном эндодонтическом вмешательстве устраняется болевой синдром при его наличии, достигается нормализация функции периодонта, восстанавливается его структура. Сегодня правомочно будет назвать этот восстановительный комплекс реставрацией корня зуба. Эндодонтические манипуляции создают пункты ретенции под будущую реставрацию: разработанная полость зуба, расширенные устья корневых каналов. Однако эндодонтическое лечение имеет и отрицательные последствия. Так, для обеспечения оптимального доступа к устьям корневых каналов требуется значительное препарирование твердых тканей зуба, удаление опорных структур коронки. Не исключается возможность неэффективного лечения, осложнений, среди которых наиболее часто встречаются поломки инструментов в канале, перфорации, некачественное препарирование и неполная обтурация корневых каналов.

Существуют различные мнения о функции девитального зуба, изменении свойств его тканей. Так, Е.В. Боровский, В.К. Леонтьев выражают мнение большинства, что качественно выполненное эндодонтическое лечение и реставрация зуба сохраняют его нормальное функционирование с восстановлением функций зуба и периодонта, кроме трофической функции, которая частично сохраняется только в периодонте. Вместе с тем твердые ткани зуба подвергаются сильнейшему стрессу как во время препарирования, так и во время других эндодонтических процедур. Естественно, нарушаются физико-механические свойства зуба вследствие недостаточного обеспечения влагой твердых тканей. Появляется хрупкость эмали, значительное количество микротрещин и сколов. Большой практический интерес представляют исследования T.Г. Хаэнга и др., 1992, которые показали, что прочность дентина после эндодонтического лечения не уменьшается. На эластичность дентина не оказывают влияния ни дегидратация, ни возраст пациента. В том случае, если эндодонтическое лечение было выполнено ранее и оно некачественно, необходимо провести перелечивание девитального зуба. В подтверждение этому Хоу С.А., МакРендри Д.Д., 1990, приводят в своей работе такие данные: перелом интактных моляров происходит при нагрузке в 241 кГ, при наличии запломбированной центральной полости — 222 кГ, а после формирования только эндодонтического доступа — 121 кГ. Сиджли С.М. и др., 1992, изучили биохимические характеристики 23 девитальных зубов, леченных по поводу периодонтита, и 23 витальных зубов, удаленных у этих же пациентов по ортопедическим и ортодонтическим показаниям. Установлено, что микротвердость витальных зубов составила 69,1, а эндодонтически леченных — 66,8. Перелом эндодонтически леченных зубов происходил под нагрузкой 611 Н, а витальных — 574 Н. Эти данные также свидетельствуют о том, что прочность дентина после эндодонтического лечения не уменьшилась.

Данные убедительные, однако в клинике мы видим обратное: переломы корней, расколы зубов, переломы коронок. Что же является причиной этих осложнений после эндодонтического лечения? Доказано в эксперименте, клиническими наблюдениями, что на вероятность перелома корня зуба оказывает влияние объем эндодонтического доступа, его форма, количество удаленных зубных тканей. Препарирование ухудшает биомеханические характеристики зуба. Объем препарирования зубных тканей при эндодонтических вмешательствах различен. Он может быть минимальным, но, к сожалению, это встречается редко, например, при плановом депульпировании, при наличии кариозных полостей класса I и простых корневых каналах. Максимальная степень препарирования твердых тканей встречается чаще, и к такой степени препарирования зубов врача вынуждает клиническая ситуация, например, разрушенная коронка зуба, кариозные полости на проксимальных поверхностях, индивидуальная форма полости зуба, атипичное расположение устьев корневых каналов, вариабельность их количества и т.д. При препарировании снижается резистентность тканей депульпированного зуба, и это снижение происходит по нескольким направлениям. Во-первых, по вертикали, подобно тому, как происходит при плановом депульпировании зубов. Во-вторых, резистентность зубных тканей может быть снижена по горизонтали за счет первичного или вторичного кариеса, его локализации в пришеечной области на проксимальных поверхностях. Наконец, третье направление связано с травматическим повреждением, наличием внутриканальной резорбции, и этот фактор может разрушить структуру коронки, корня зуба в любом его участке, привести к поперечному или продольному расколу. Вместе с тем полноценное препарирование и обтурация корневых каналов являются залогом успешной будущей реставрации.

Критерии препарирования корневого канала

Существуют критерии препарирования корневого канала, а также критерии обтурации корневого канала. Критерии препарирования корневого канала определены Г. Шилдером в 1974 г.

Критерии Г. Шилдера предусматривают:

  • Создание оптимальной конусности. Сейчас можно создавать конусность корневого канала не только 2%, но и 4, 6, 8% и более с помощью никельтитановых инструментов.
  • Соблюдение анатомической формы корневого канала. При препарировании не должно быть ее искажения.
  • Сохранение апикального сужения.

Несколько позже, в 1994 году, Европейская эндодонтическая ассоциация сформулировала эти критерии, вложив более глубокий смысл:

  • удаление пульпы, распада, микроорганизмов из корневого канала;
  • создание формы для адекватной обтурации и реставрации.

Исходя из этих критериев, определяются варианты препарирования. Первый носит название классического, щадящего препарирования и предусматривает расширение апикальной части узких корневых каналов на 1-2 размера, апикальная же часть широких каналов сохраняет свои исходные размеры. Второй вариант препарирования предусматривает оптимальное расширение корневых каналов до рекомендуемого объема, представленного в специальной таблице, согласно которой, например, центральные резцы на верхней челюсти должны быть расширены до 60"80 размера. Эта таблица дает ориентир объема препарирования для каждого корневого канала каждого зуба верхней и нижней челюстей. Кто прав? Сторонники щадящего препарирования корневого канала сохраняют дентин корня, его объем. Сторонники оптимального препарирования считают, и тоже обоснованно, что именно механическое расширение обеспечивает доступ" ность системы корневого канала для химической обработки, создает оптимальные условия для ее обтурации. Наконец, третий вариант, это вариант последних лет — удаление размягченного дентина нережущим инструментом. Вращающиеся никельтитановые инструменты, в частности ПроФайлы, дают возможность удалять патологически измененный дентин до плотного, неизмененного дентина.

Критерии обтурации корневого канала

Разработаны критерии обтурации корневых каналов, которые предусматривают:

  • трехмерность заполнения, обтурируется макроканал, микроканалы, латеральные каналы;
  • герметичность заполнения корневого канала;
  • степень заполнения корневого канала — обтурация до физиологического сужения или до анатомической верхушки;
  • пломбировочный материал не должен вызывать раздражение периодонта.

Переход обтурации в реставрацию

Прогноз дальнейшего лечения зубов с хорошо запломбированными корневыми каналами в значительной степени зависит от техники восстановления коронки. Поэтому для успешного эндодонтического лечения и реставрации зуба важное значение имеет переход обтурации в реставрацию. Профессор А.Ж. Петрикас в 1997 году сформулировал концепцию реставрации зуба после эндодонтического лечения. В ее основе лежит оптимальное соотношение резистентности зубных тканей к ретенции реставрации. В эту концепцию включены способы ретенции реставрации в зубных тканях девитального зуба. Каким же образом технически осуществляется переход обтурации в реставрацию? Это возможно при использовании:

• парапульпарных штифтов;
• внутриканальных штифтов;
• культевых вкладок.

Парапульпарные штифты имеют свои достоинства. Они позволяют компенсировать отсутствие соединения искусственного материала и естественных зубных тканей. Это, по сути, ретенционная структура, которая объединяет искусственную и естественную ткани в единую конструкцию. Однако для фиксации парапульпарных штифтов должно быть достаточное количество собственных тканей зуба. Издавна в реставрационной стоматологии применяют внутриканальные штифты. Они изготавливались из разных материалов и разными способами. Были из кламмерной проволоки, керамические, литые, анкерные, углеродистоволоконные и, наконец, стекловолоконные. Целью их применения является компенсация потери прочности зуба по шейке, возможность армирования культи зуба с последующим восстановлением коронки.

Клинический опыт работы врачей определил показания к применению штифтов. К ним относятся:

  • коронка зуба, разрушенная более чем на 1/2, 2/3;
  • значительно разрушенная коронка зуба с сохранением не менее 2 мм толщины стенки корня по шейке зуба;
  • значительная функциональная нагрузка, которую после эндодонтического лечения будет испытывать реставрированный зуб.

Считается, что штифтовые конструкции укрепляют корень зуба. Однако МакЛин, 1992, провел лабораторные исследования и установил, что подготовка корневого канала к фиксации штифта (дополнительное препарирование, расширение устьев) ослабляет структуру зуба. Вывод был однозначен: штифты, введенные в корневой канал, не укрепляют корень зуба и служат только для дополнительной ретенции культи и искусственной коронки. Металлические штифты имеют разные физические свойства по сравнению с дентином. Штифты жестче (не эластичны), устойчивее к поперечным нагрузкам, и поэтому значительная сила давления на зуб посредством металлического штифта смещается на дентин. Это может вызвать образование трещин и привести к перелому корня. В ряде случаев возможна расцементировка штифта, его перелом.

К установке металлических штифтов предъявляются определенные требования. Особое внимание уделяется длине штифтов:

  • она должна составлять не менее 2/3 длины канала;
  • не должна быть меньше высоты коронки;
  • должна равняться половине длины корня, находящегося в альвеолярной кости.

Кроме этого, толщина дентина корня, окружающего штифт, должна быть не менее 2 мм, и для фиксации штифта должен быть использован качественный цемент. Все это позволяет создавать прочную реставрационную конструкцию. Для долговечности реставрации имеет значение вид штифта. Ретенция штифтов с параллельными гранями больше, чем с конусными гранями. Конусные штифтовые системы рекомендуется применять только в нижних передних зубах с узкими каналами, причем целесообразнее литые конструкции, так как они обладают наибольшей прочностью (Соренсен И.А., Энгельман М.И., 1990). Основными недостатками при установке штифтов является несоответствие длины корня и штифта, размера штифта, нарушение анатомии корневого канала, перфорации, выведение штифтов за пределы зубных тканей. Следующий шаг в развитии штифтов — системы штифтов на волоконной основе.

В журнале ДентАрт (2005, №3) представлен полный обзор систем штифтов этого вида. Опыт работы с ними, начиная с 1990 года, лабораторные исследования показали, что эти штифты имеют высокую прочность на растяжение, модуль эластичности, близкий к такому показателю у дентина. Считается, что волоконные штифты изгибаются под действием нагрузки, и это позволяет более равномерно распределять нагрузку между штифтом и дентином. Бейтмен Г. и соавторы, 2003, указывают, что современные волоконные штифты представляют собой чрезвычайно сложные композитные системы. Они включают углеродистые или кварцевые волокна, погруженные в полимерную матрицу, чаще на основе эпоксидной смолы. Сегодня на рынке доступно множество вариантов штифтов — цилиндрического типа, конусного, с гладкими стенками и ступенчатой формы. Углеродистоволоконные штифты имеют черный цвет и поэтому не подходят для эстетических реставраций. Это привело к появлению штифтов на основе кварцевых волокон — прозрачных и более соответствующих цвету зуба. Подобные штифты получили название стекловолоконных, или кварцволоконных. Их производители предполагают, что такие штифты имеют физико-механические свойства, подобные таковым углеродистоволоконных штифтов, однако немногие опубликованные данные демонстрируют и подтверждают это.

Клинический опыт показывает, что имеет значение не только тип штифта, но и материал или система, которыми осуществляется его фиксация в подготовленном корне зуба. В настоящее время стоматологи стали широко применять композитные штифты ИзиПост. Следующим способом ретенции реставрации являются культевые вкладки. Они могут быть металлическими (литыми), композитными и имеют следующие преимущества:

  • компенсируют снижение прочности зуба по шейке;
  • снижают риск перелома корня зуба;
  • позволяют осуществлять реставрацию при значительном отсутствии дентина, возмещая своей массой убыль дентина и принимая на себя силу жевательного давления.

Недостатками культевых вкладок являются:

  • необходимость обширного препарирования зубных тканей;
  • недостаточная ретенция вследствие разнородности материала вкладки, цемента и дентина;
  • технические проблемы соединения с реставрацией;
  • трудоемкость удаления вкладки при необходимости эндодонтического перелечивания.

  • Осложнениями при использовании вкладок являются:

    • перфорации при неадекватном препарировании полости под вкладку;
    • расцементировка вкладки.

    В 1997 году появилась публикация практического опыта С.В. Радлинского, представившего адгезивную технику искусственных коронок зубов, или штифтовые зубы без штифтов. Он учел недостатки металлических штифтов, вкладок, в том числе и то, что металлический штифт «уводит в серую сторону» внешний вид искусственной коронки зуба, выполненной полупрозрачным композитом. Его идея использовать культевую вкладку из того же материала, что и коронка, базировалась на возможностях адгезивной техники. С появлением адгезивных систем IV-V поколений (дентиновых адгезивов, основанных на эластомерах) и возможности присоединить реставрационный материал к дентину прочнее, чем прочность дентина на разрыв, отпадает необходимость армирования штифтами, анкерами соединения искусственной коронки с корнем. Ведь в природных зубах подобных анатомических структур нет. С.В. Радлинским была разработана техника реставрации, суть которой заключается в том, что при условии надежной изоляции раббердамом в корне создают полость под корневую вкладку, проводят адгезивную подготовку поверхности и по правилам направленной полимеризации с клиническим контролем над склеиванием выполняют ее композитом, имеющим высокую устойчивость к деформации. В качестве адгезивной системы на момент разработки техники использовался однокомпонентный дентиновый адгезив Прайм энд Бонд 2.1 с тотальным протравливанием тканей зуба.

    Методы прямой реставрации, в том числе и после эндодонтического вмешательства, получили свое развитие за счет следующих преимуществ:

    • укрепления зубных тканей и опорных структур;
    • подклеивания композитом в технике направленной полимеризации;
    • использования культевых вкладок в адгезивной технике прямой реставрации.

    Реставрации коронки зуба

    Следующий этап состоит в выборе способа реставрации девитальных зубов. В арсенале путей реставрации коронок зубов у стоматолога сейчас есть три основных способа:

    • прямой (пломба, винир, искусственный зуб);
    • полупрямой (вкладка/накладка, винир, коронка);
    • непрямой (вкладка/накладка, винир, коронка, искусственный зуб).

    Методы восстановления коронок зубов могут быть прямые (терапевтические), полупрямые (комбинированные) и непрямые (ортопедические). Все три метода ведут к восстановлению анатомии и функции зуба, и в широком смысле их правомочно называть реставрацией. Все реставрационные конструкции в разных методах однотипны по обозначению: пломба, вкладка/накладка, винир, коронка. В основе методов лежит общее планирование лечения, которое включает следующие этапы:

    • выявление проблемы;
    • принятие решения о вмешательстве;
    • обсуждение альтернативного лечения;
    • согласование плана лечения с пациентом.

    Составление плана лечения начинается после установления диагноза, т.е. тогда, когда полностью определится клиническая ситуация. Второй этап — решение о вмешательстве с учетом поставленного диагноза. На этом этапе при необходимости на консультацию привлекаются другие специалисты.

    Пациент обратился с жалобами на наличие полости, задержку пищи в зубе на нижней челюсти справа. Зуб 35 был лечен по поводу пульпита 8 лет назад. Объективно: состояние гигиены органов полости рта — хорошее, КПУ — 8. Коронка зуба реставрирована по классу II рентгенпрозрачным композитным материалом 3 года назад. В устье корневого канала пломбировочный материал. Термометрия, перкуссия — безболезненны. Пальпация в области проекции верхушки корня — безболезненна. Проведено рентгенологическое обследование, которое показало, что корневой канал запломбирован на 1/2, корень превышает статистическую длину, периодонтальная щель расширена.

    Диагноз: хронический фиброзный периодонтит зуба 35.

    Лечение: корневой канал распломбирован с помощью ультразвука. Апекс-локатором определена окончательная рабочая длина — 31 мм, которая подтверждена рентгенологически. Препарирование корневого канала проведено ПроФайлами, обтурация — Термафилом. Сформирована полость под корневую вкладку и подготовлена к адгезивному соединению системой Прайм энд Бонд ЭнТи в технике тотального протравливания. Корневая вкладка выполнена опаковым оттенком В2-О композита ПризмаТиПиЭйч, т.к. глубина ее полимеризации составляет 7 мм. Коронка зуба восстановлена композитом СпектрумТиПиЭйч.

    Третий этап — выбор оптимального метода лечения из известных врачу, применяемых в данном лечебном учреждении, с учетом клинического опыта врача, технического обеспечения, владения врачом технологиями, финансового обеспечения. Окончательное решение о методе лечения принимается после обсуждения и согласования с пациентом. Итак, реставрация может быть выполнена пломбой из СИЦ, компомера, композита. Этот вид восстановления связан с преимуществом пломб, которые:

    • сохраняют опорные структуры зуба;
    • укрепляют коронку зуба;
    • обеспечивают герметичность реставрированного зуба.

    Однако реставрация пломбой должна быть с учетом потери количества твердых тканей зуба. Так, в зубах с пломбами типа МОД переломы коронки, отломы бугров встречаются намного чаще, чем в зубах с интактными краевыми валиками. Риск перелома уменьшился с внедрением в клиническую практику адгезивной техники и композитов. Недостатками пломб являются:

    • несоответствие физико-химических свойств твердых тканей зуба и большинства пломбировочных материалов;
    • нестабильность объема;
    • риск разгерметизации.

    Следующий вид реставрации — виниры. Они могут быть керамическими, композитными. Их преимущества определяются сохранением опорных структур, биосовместимостью, долговечностью по отношению к форме и цвету. Вместе с тем они имеют недостатки, которые связаны с технической сложностью изготовления, сложностью финишной отделки краев и возможностью разгерметизации. Играет роль и относительная экономическая эффективность. Наиболее часто восстановление зуба после эндодонтического лечения осуществляется коронкой, которая может быть изготовлена из самых разных материалов: металл, пластмасса, композит, керамика, металлокерамика и т.д. Преимущества коронки многообразны. Она является ключевым элементом непрямой реставрации зубов (одиночные коронки, мостовидные конструкции и т.д.). Коронка дает возможность восстановить значительные дефекты зубных тканей, имеет высокую физико-механическую устойчивость, обладает достаточной долговечностью и имеет относительную экономическую эффективность. У этого вида реставрации есть также и свои недостатки. Необходимо удаление значительного количества твердых тканей, особенно под керамику, металлокерамику. Возможна скрытая разгерметизация, трудности краевой адаптации. Имеются проблемы биосовместимости, включая возникновение в ряде случаев гальваноза при реставрации зубов металлокерамикой. Искусственные зубы могут быть из композита, керамики, металлокерамики. Преимущества этого способа реставрации велики. Он позволяет осуществлять реставрацию при полном отсутствии коронки, обеспечивать сохранение корня и соседних зубов, имеет экономическую эффективность. Недостатки связаны с опасностью перелома корня, со значительным удалением тканей зуба и с разгерметизацией конструкции.

    Заключение

    Итак, возможности восстановления девитальных зубов разнообразны. Стратегия реставрации обусловлена желанием пациента, профессиональными возможностями стоматолога и техническим уровнем стоматологического учреждения. Перефразируя широко известный лозунг не таких далеких времен нашей истории, можно как руководство к действию с уверенностью провозгласить: «Обтурация и реставрация едины!»

    Литература

    1. Бейтман Г., Рикеттс Дж., Сондерс В.П. Обзор систем штифтов на волоконной основе// ДентАрт. —2005. —№3. —С.48A57.
    2. Бир Р., Бауман М., Ким С. Эндодонтология: Атлас. Москва:МЕДпрессAинформ. —2004. —368с.
    3. Боровский Е.В., Жохова Н.С. Эндодонтическое лечение. Москва:АО Стоматология. —1997. —63с.
    4. Максимовский Ю.М. Эндодонтия и сохранение функции зуба// Новое в стоматологии. —2001. —№6. —С.3A6.
    5. Радлинский С.В. Адгезивная техника искусственных зубов или штифтовые зубы без штифтов// ДентАрт. —1997. —№1. —С.23A31.
    6. Радлинский С.В. Виды прямой реставрации зубов// ДентАрт. —2004. A№1. —С.33A40
    7. Мамедова Л.А. Современное лечение корневых каналов (технология и инструменты)// Новое в стоматологии. —1997. —№7. —С.8A25.
    Наверх