Профессор Александр Цимбалистов: «Государство должно поддержать узловой момент — профилактику»

«ДентАрт» №3, 2007 год

Профессор Александр Цимбалистов: «Государство должно поддержать узловой момент — профилактику»

Александр Викторович Цимбалистов — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой ортопедической стоматологии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования, Заслуженный врач Российской Федерации, главный редактор журнала «Институт стоматологии», который выходит в Санкт-Петербурге. На весеннем семинаре «ДентАрт-2007» он был очень популярным лектором, ему пришлось отвечать на многие вопросы коллег, преимущественно молодых стоматологов, не только стоя за лекторской трибуной, но и в кулуарах. Своеобразным продолжением тех дискуссий стал и разговор в дентартовской «Гостиной».

«Я приехал в Петербург учиться, а потом все произошло как-то само собой»

— Александр Викторович, на весеннем семинаре «ДентАрт-2007» в Полтаве Вы сказали, что учились на берегах одной реки — Ворсклы, а живете на берегах другой — Невы, и более 30 лет не были в городе своей юности. Расскажите о себе, о начале своего профессионального пути.

— Я родился 22 сентября 1948 года в городе Мурманске, где и прошло мое детство. В 1966 году поступил в Харьковский медицинский стоматологический институт, а на следующий год вместе с институтом переехал в Полтаву. В 1971 году окончил вуз с красным дипломом и вернулся в Мурманск. Работал в областной стоматологической поликлинике. В 1973 году поступил в клиническую ординатуру Ленинградского государственного института усовершенствования врачей на кафедру челюстно-лицевой хирургии. Когда я туда пришел, кафедрой еще заведовал профессор Александр Александрович Лимберг. За 55 лет своей деятельности профессор Лимберг создал большую школу. Не было такой республики в бывшем Советском Союзе, где бы не трудились его ученики. Это был ученый с мировым именем, один из основоположников отечественной челюстно-лицевой хирургии, член-корреспондент АМН, заслуженный деятель науки РСФСР, лауреат Государственной премии СССР, который внес огромный вклад в развитие травматологии и восстановительной хирургии челюстно-лицевой области.

К сожалению, я успел у него поучиться немного, так как Александру Александровичу уже было 80 лет. После него кафедрой руководил профессор Владимир Александрович Козлов. Я у него учился сначала в клинической ординатуре, потом в аспирантуре и в 1981 году защитил кандидатскую диссертацию на тему «Роль функциональной нагрузки в комплексном лечении переломов нижней челюсти».

В 1984 году была создана кафедра ортопедической стоматологии, куда я перешел работать ассистентом. Она формировалась из сотрудников других кафедр, и очень скоро, через год, я стал доцентом этой кафедры. На тот момент кафедру возглавляла профессор Надежда Константиновна Костур. Потом кафедру возглавил я и заведую ею по сей день.

Вот так я попал в Петербург и остался навсегда. Я туда приехал для того, чтобы учиться. А уж потом все произошло как-то само собой — клиническая ординатура, аспирантура, место ассистента, звание доцента и заведование кафедрой…

Что касается берегов Невы и Ворсклы — это, конечно, образное сравнение, но, тем не менее, в этом есть какой-то смысл, потому что и Полтава, и Санкт-Петербург — прекрасные города, их история связана, и может быть, поэтому и моя судьба связана с этими городами.

— С какими чувствами Вы посетили Полтаву? Встретились ли со своими сокурсниками?

— Я ехал в Полтаву с очень трепетным чувством, потому что много-много лет там не был, и, конечно, встреча с родным институтом, теперь Украинской медицинской стоматологической академией, была очень волнительна. Я знал о том, как развивается полтавская школа стоматологов, знал о тех успехах и трудностях, которые там есть и которые связаны не столько со стоматологией, сколько с переходом отрасли на рыночные отношения. Я был информирован, но чувства остаются чувствами…

Что касается моих «однокашников», то, к сожалению, я никого не увидел из тех, с кем учился на курсе. Что самое удивительное: в Питере много лет назад я встречал несколько ребят с нашего курса, но за последние годы не встречал никого. Вероятно, это связано с тем, что большинство из них работает в Украине, а последипломная подготовка украинских специалистов России, по непонятным мне причинам, не проводится. Это, видимо, связано с загрузкой Украиной собственных мощностей по последипломному образованию.

Но зато я встретил людей, с которыми мне когда-то приходилось тесно общаться. Это сейчас уже профессор, заведующий кафедрой пропедевтики терапевтической стоматологии Украинской медицинской стоматологической академии Евгений Викторович Ковалев. Мы когдато вместе участвовали в самодеятельности. Он пел, а я играл на саксофоне, мы были очень дружны, и эти чувства сохранились по сегодняшний день.

«Традиционные технологии» приводят к неудовлетворительным результатам лечения»

— Александр Викторович, мы все свидетели того, как стоматологические технологии становятся более совершенными, сложными, но и более дорогими и менее доступными для некоторых слоев населения. Как решаются в России проблемы доступности стоматологической помощи высокого уровня?

— В России, я думаю, так же, как и в Украине, эти вопросы решаются плохо. Потому что существующая система государственного страхования обеспечивает только некоторые санационные мероприятия, и то с использованием недорогих технологий. Что касается ортопедической помощи, то бесплатно для пациентов она реализуется только в части льготных категорий населения. Все остальное — платные услуги. Таким образом, на сегодняшний день существуют три системы финансирования (три источника финансирования): один — это обязательное медицинское страхование, второй — государственный бюджет и третий — собственные средства граждан. Если говорить о качественной помощи, а именно такой и должна быть стоматологическая помощь, то на сегодняшний день основной источник финансирования — это собственные средства граждан, и складывается такое впечатление, что государственная политика направлена в сторону использования именно этого источника средств для оказания специализированной, в том числе и стоматологической, помощи. Ведь плохое стоматологическое лечение никому не нужно, потому что оно не обеспечивает длительного периода клинического благополучия, а также функциональной и эстетической удовлетворенности пациентов. И именно то, что мы называем «традиционными технологиями», и приводит к таким неудовлетворительным результатам. А качественная помощь, к сожалению, государством не обеспечивается. Таким образом, остается только один выход — платить самому.

— Какие еще проблемы отечественной стоматологии Вы считаете самыми острыми?

— Мне кажется, что наиболее важной в стоматологии является проблема стандартов. Стандарт ведь сегодня регламентирует средний уровень помощи. В нем есть позитивные моменты, так как он включает все то, что нужно сделать. В нем есть и недостатки — клиническая практика не всегда может быть совмещена со стандартным решением. Решение клинической задачи зависит от желания пациента, а также от конкретных клинических условий. Поэтому в самом понятии медицинского стандарта существует некоторое противоречие. И это, по-моему, и есть большая проблема современной стоматологии.

Напрямую с проблемой стандартов в стоматологии стыкуется проблема диагностики. К сожалению, на сегодняшний день из средств диагностики большинство наших стоматологов располагает исключительно зондом, зеркалом, пинцетом и рентгеном. Это основные методы, которые могут быть определены как общедоступные. Но далеко не каждая клиническая ситуация может быть правильно оценена, а значит диагностирована, а значит разработан адекватный план лечения на основании только этих методов диагностики. На Западе сейчас предпринимаются определенные шаги, у нас тоже ведутся какие-то разработки, но, к сожалению, диагностика остается за пределами возможностей практических врачей, которые работают на «передней линии» и принимают основную массу населения. Вот это одна из основных проблем клинической стоматологии эконом-уровня.

А самая наиглавнейшая проблема — это, конечно, проблема профилактики в стоматологии, которая ни в России, ни в Украине сейчас никак не решается. Есть какие-то всплески, моменты, они скорее касаются проведения научных исследований по отдельным аспектам профилактики и разработки некоторых профилактических средств, но это не носит характера государственной политики, не обеспечено государственной поддержкой, а поэтому не имеет никаких шансов на успех. Если мы не решим проблему профилактики, будем иметь массу осложненных форм стоматологических заболеваний, массу проблем, связанных с хронической одонтогенной инфекцией, а значит сенсибилизацию, а значит все то, что связано с хронической инфекционной агрессией, а значит непереносимость стоматологических материалов и прочее, прочее, прочее… Таким образом, профилактика является узловым моментом. К сожалению, никаких шансов в ближайшее время на позитивное решение этой главной проблемы нет.

«Акцент подготовки специалистов переносится на интернатуру и клиническую ординатуру»

— Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования — одно из старейших медицинских учебных заведений России. Что нового появилось в последние годы в деятельности академии? Есть ли, грубо говоря, кому и на чем учить врачей?

— Хочу заметить, что это старейшее в мире учебное заведение последипломного медицинского образования. Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования — это первое в мире учебное заведение для усовершенствования врачей, созданное в 1885 году как Императорский клинический институт Великой Княгини Елены Павловны. С 1924 по 1993 год академия называлась Ленинградский государственный институт для усовершенствования врачей (ГИДУВ).

Если говорить о стоматологическом направлении, то в деятельности академии появилось несколько новых моментов. Ни у кого не вызывает сомнений, что уровень подготовки студентов не отвечает требованиям сегодняшнего дня. Основной акцент подготовки специалистов переносится на интернатуру и далее либо на профессиональную переподготовку, либо, что более благоприятно, на клиническую ординатуру. У нас в академии открыты две кафедры, которые занимаются только подготовкой интернов. Это в основном фантомное и клиническое обучение, и я считаю, что это правильное решение задачи. Насколько это получило поддержку в других высших учебных заведениях, мне трудно сейчас судить. Конечно, Московский медицинский университет очень активно над этим работает, но в большинстве вузов интернатура остается изгоем, и мы получаем специалиста соответствующего уровня.

Что же касается клинической ординатуры, она проходит на профильных кафедрах: терапевтической стоматологии, хирургической стоматологии, ортопедической стоматологии, детской стоматологии и ортодонтии — и продолжается два года, как и в Украине. В этом случае уровень подготовки специалистов выше.

Еще новое направление, которое мы открыли в Санкт-Петербурге, — это кафедра организации стоматологической помощи, где проходят подготовку и главные врачи, начальники медицинской части, и другие стоматологические кадры, которые обеспечивают нормальное функционирование стоматологической отрасли. Эта подготовка носит менеджерский характер, кроме того, на этой же кафедре проходят подготовку лаборанты рентгенологических кабинетов, зубные врачи, ассистенты врача-стоматолога и гигиенисты.

«Ортопед должен быть врачом, а не мастеровым»

— Чему посвящены Ваши исследования последнего времени?

— Это широкий круг вопросов, и прежде всего он исходит из структуры кафедры. Несмотря на то, что моя кафедра называется кафедрой ортопедической стоматологии, в ее структуре присутствуют доцентские курсы по пародонтологии, кариесологии и эндодонтии, заболеваниям височнонижнечелюстного сустава, функциональной диагностике. Кроме этого, мы занимаемся проблемами реабилитации и адаптации пациентов. Ведь пациент приходит к нам не просто с дефектами зубов или зубных рядов, и если подходить к этому вопросу с клинических позиций, прежде всего речь идет о заболеваниях, проявляющихся в полости рта. Стоматологортопед, по существу, обеспечивает исключительно реабилитационные мероприятия, и если он не понимает сути заболеваний пародонта, твердых тканей зубов, то ему сложно решать ортопедические вопросы, потому что он будет к этому подходить не как врач, а как мастеровой. Поэтому мы не ставим вопрос, как подготовить врачей-ортопедов пародонтологов или имплантологов (имплантологический раздел тоже есть у нас на кафедре), но ортопед должен понимать возможности тех или иных методов лечения. Он должен уметь поставить диагноз основному заболеванию, понимать перспективы развития этого заболевания, возможности его компенсации и т.д.

Что касается основных направлений исследований — у нас их достаточно много. На кафедре на сегодняшний момент защищено 24 диссертации. Кстати, через год кафедре исполняется 25 лет. Главные направления исследований — вопросы пародонтита, организации стоматологической службы, функциональной диагностики и даже соматической патологии. Например, одна из последних работ проводилась по поводу наличия в полости рта бактерии Helicobacter pylori, которой отводится значительное место в этиологии и патогенезе язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Было показано, что когда происходит подавление этого возбудителя в желудочнокишечном тракте, он может сохраняться в полости рта и вызывать повторное инфицирование, а значит и процесс рецидива язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

— Философию минимального вмешательства, бережного отношения к зубным тканям исповедует все большее количество стоматологов. Как она преломляется в Ваших подходах к лечению? В своей лекции Вы говорили о неоправданном депульпировании зубов. Ваш взгляд на эту проблему, ее причины.

— Моя точка зрения, что все зависит от того, с каким заболеванием мы имеем дело. Представим, что нам предстоит решать проблему, например, клиновидного дефекта. Недавно на нашей кафедре была выполнена работа о морфологии клиновидных дефектов. Мы установили, что клиновидный дефект окружен массой микротрещин. Поэтому в здоровых тканях зубов, не измененных патологическим процессом, существуют множественные трещины, которые возникают в результате хронической окклюзионной перегрузки зуба и передачи повышенных жевательных нагрузок на пришеечную область. Нужно ли перед пломбированием в этом случае выполнять профилактическое расширение дефекта? Если мы оставим трещины, они, являясь слабыми структурами, могут провоцировать краевые нарушения реставраций и их потерю. Пациенту нужны реставрации, которые проработали бы десять лет и не вызывали проблем.

По поводу депульпирования. Только что у нас была закончена работа по генерализованному пародонтиту тяжелой степени. Мы умышленно взяли тяжелую степень пародонтита, так как при крайних состояниях максимально проявляются патологические изменения. Было установлено, что практически в 80% случаев пульпа зубов при генерализованном пародонтите тяжелой степени инфицирована. Причем в половине случаев спектр микрофлоры в пораженной пульпе и пародонтальном кармане практически совпадает. То есть речь идет о том, что существует некий взаимный обмен между флорой пульпы и флорой пародонтального кармана при тяжелой степени генерализованного пародонтита.

Теперь вопрос. Мы берем такого пациента и начинаем его лечить. Начинаем с профессиональной гигиены, затем у него обнаруживаются глубокие пародонтальные карманы, и мы не можем справиться с воспалением, проводятся оперативные вмешательства на пародонте с последующим шинированием. Но мы не можем не понимать одной простой истины — мы провели санационные мероприятия на пародонте, а инфицированная пульпа осталась. Таким образом, патологический субстрат в полости зуба, мало того, еще и инфицированный, мы оставляем. У меня сразу возникает второй вопрос: мы можем рассчитывать в этом случае, что нам удастся добиться устойчивой ремиссии? Думаю, что нет. Я понимаю, что не в 100% случаев при пародонтите есть инфицирование пульпы, а например, в 70-80% случаев, но думаю, что при тяжелой степени пародонтита депульпирование зубов может быть оправдано, так как риск осложнений гораздо больше, чем удовольствие, которое мы получаем от сознания сохранности зубов живыми. Пациент ведь к нам пришел не для того, чтобы мы оценили инфицированность пульпы или микроциркуляцию пародонта, он пришел потому, что ему нечем жевать. И он должен получить помощь такого объема и качества, чтобы на несколько лет не возвращаться к этому вопросу. Здесь, как в любом стандарте, есть свои достоинства и недостатки. Если ткани целесообразно сохранять — они должны быть сохранены, если их не нужно сохранять — зачем же их сохранять?

«И город Грайворон, любимый на Земле…»

— Ваша семья, хобби, любимые уголки на Земле?

— Хобби у меня одно — моя кафедра. Любимый уголок на Земле — это город Грайворон Белгородской области, кстати, совсем близко от Полтавы. У меня есть любимая жена, две дочери — одна живет за границей, другая — со мной, она сейчас студентка — заканчивает второй курс Санкт-Петербургского университета.

— Ваш жизненный девиз?

— «Делай то, что у тебя лучше всего получается».

— И пожелание коллегам-стоматологам…

— Стоматологи всех стран — соединяйтесь!

Беседовала Анна Антипович. Фото Ирины Кибенко.

Наверх