Пространственное ориентирование стоматологов при реконструкции зубов

«ДентАрт» №4, 2006 год

Лариса Ломиашвили,
Дмитрий Погадаев,
кафедра терапевтической стоматологии,
Омская государственная медицинская академия
(г. Омск, Российская Федерация)

lomiashvili@mail.ru

Профессия стоматолога уникальна! Настоящий профессионал должен быть не только грамотным клиницистом, но и скульптором, художником, психологом, криминалистом и священником в одном лице. Необходимо при этом сочетать в себе множество способностей, развивать их постоянно, постепенно и последовательно! Одной из способностей, без которых невозможно достичь успеха, является умение ориентироваться в окружающем нас пространстве. Помните, как у спортсменов, в спортивном ориентировании? Необходимо не только быть в хорошей физической форме, но еще и знать, в какую сторону бежать. Одной из составляющих успеха операции является пространственное ориентирование на местности. Так и мы с Вами! Выходя на марафонскую дистанцию по моделированию зубов, нужно не только владеть глубокими знаниями, иметь отработанные мануальные навыки, но и хорошо ориентироваться в тканях полости рта, чтобы вновь созданное звено гармонично вписывалось в окружающий пейзаж.

Моделирование зубов, выполняемое прямым методом в клинике терапевтической стоматологии врачом-стоматологом терапевтом, требует от специалиста определенной профессиональной подготовки. Причем моделирование коронковой части зубов в области нижней челюсти осуществляется в более легком режиме. Большинство врачей ориентируются в размерах и форме зубов, правильно наносят линии фиссур и бугров, учитывают их индивидуальные анатомические особенности. Более напряженный режим работы встречается при моделировании коронковой части зубов в области верхней челюсти. Так как зубы находятся в неестественном (перевернутом) для человека состоянии, обзор ограничен, а видимые поверхности имеют зеркальное преломление.

Соответственно этому приходится перестраивать видение восстановленных поверхностей, а сам этап моделирования приносит волнение и напряженность. Поэтому, наблюдая за работами терапевтов-стоматологов, замечаешь, что более правильные формы зубов чаще можно видеть на нижней челюсти. С моделированием зубов верхней челюсти у большинства профессионалов возникают проблемы! Поставленные пломбы просто перекрывают имеющийся дефект твердых тканей зубов, без каких-либо намеков на естественность вновь восстановленных тканей. В конечном итоге страдает функция зубочелюстного аппарата. Чтобы улучшить навыки терапевтов-стоматологов по моделированию моляров верхней челюсти в полости рта прямым методом, предлагаем использовать определенный алгоритм действий, применяя который, можно достичь неплохих результатов.

Коронковая часть верхнего первого моляра

Умение увидеть, осознать и воспроизвести! Вот основные качества, которые необходимо развивать, если Вы занимаетесь художественной реставрацией. И действительно, на первом этапе мы рекомендуем рассмотреть детально коронковую часть интактного верхнего первого моляра. Жевательная поверхность первого моляра в большинстве случаев представлена четырьмя бугорками (одонтомерами), которые, объединяясь между собой, образуют борозду первого порядка, напоминающую Н-образную конфигурацию, форма коронки при этом приобретает очертания куба.

Демонстрируется жевательная поверхность зуба 16 (фото 3, 4). Для лучшего видения модулей-одонтомеров путем тонирования и цифрового обозначения выделены отдельные морфологические зоны жевательной поверхности (фото 5). Отчетливо прослеживаются 4 бугорка: 1 — медиальный вестибулярный, или передний щечный; 2 — дистальный вестибулярный, или задний щечный; 3 — медиальный палатинальный, или передний небный; 4 — дистальный палатинальный, или задний небный.

Каждый из бугорков-одонтомеров ограничен бороздой: 7 — вестибулярная борозда, разделяющая передний и задний щечные бугорки; 8 — медиальная борозда, разделяющая передний щечный и передний небный бугорки; 9 — центральная борозда, разделяющая между собой основные бугорки; 10 — дистальная лингвальная, или дистальная палатинальная, или задняя небная борозда, отделяющая задний небный бугорок от основных бугорков. Три основных бугорка (передний щечный (1), задний щечный (2), передний небный (3), объединяясь между собой, образуют тригон (треугольник). Дистальный небный бугорок (4) занимает талон (пятку). Кроме основных бугорков, при обзоре жевательной поверхности зуба 16 просматривается два дополнительных (5, 6), один из которых формирует дистальную контактную поверхность и заднюю триангулярную ямку (11), другой располагается в области переднего небного бугра и носит название бугорка Карабелли (5). Передний щечный и передний небный бугорки обычно являются самыми стабильными, наиболее крупными, в меньшей степени подвержены редукции. Самым высоким является передний щечный бугорок (1), а самым объемным, занимающим наибольшую площадь, — передний небный (3). Передний щечный бугорок выдвигается медиально-вестибулярно, передний небный смещается дистально, их разделяет медиальная борозда (8), впадающая в центре коронки в центральную борозду либо в центральную ямку. Передняя триангулярная ямка на первом моляре встречается достаточно редко. Поверхности передних бугорков имеют четко выраженные морфологические элементы (продольный валик, медиальный и дистальный валики), разделенные между собой глубокими бороздами. Вариабельность хода гребней основных морфологических структур и хода борозд значительна, что оказывает влияние на узор коронки, степень дифференциации поверхности. Из основных бугорков в большей степени подвержены редукции задний щечный (2) и задний небный (4) бугорки верхнего первого моляра. Задний щечный бугорок имеет округлые очертания, узор его поверхности чаще всего является зеркальным отражением переднего щечного бугорка, разделяет их вестибулярная борозда (7). Отличительной чертой в морфологии верхнего первого моляра является наличие косого (2) гребня, который располагается в области тригона, а направление его совпадает с ходом задней небной борозды (10), которая отделяет тригон от талона. Косой гребень соединяет между собой задний щечный и передний небный бугорки. Начинаясь в области вершины основного продольного гребня заднего щечного бугорка, он по ходу гребня спускается к центральной ямке, пересекает ее и поднимается по основному гребню переднего небного бугорка, напоминая фигуру песочных часов. Задний небный бугорок (4) в нередуцированном варианте верхнего первого моляра имеет достаточно крупные размеры, округлую форму, выступая дистально, меняет направленность коронки зуба, придавая ей очертания ромба, образуя дистальный лингвальный угол. Он в меньшей степени подвержен дифференциации поверхности, чаще всего его формы сглажены. Задний небный бугорок отделен от основных бугров глубокой, четко выраженной, расположенной дугообразно дистально-палатинальной бороздой (10).

Вестибулярная поверхность зуба 16

Фото 6-8 отображают коронку зуба 16 со стороны вестибулярной поверхности. Отмечается достаточное сужение коронки верхнего моляра в сторону шейки (3). Вестибулярная борозда (4) располагается на вестибулярной поверхности в виде неглубокой бороздки, доходящей до средней трети коронки и разделяющей поверхность на практически две равные части (два одонтомера). Четко выделяются два основных бугорка: передний щечный (1) и задний щечный (2). Передний щечный чаще всего незначительно превышает высоту заднего щечного бугра. Каждый из бугорков в вестибулярной норме напоминает строение вестибулярной поверхности клыка. Учитывая принципы расположения основных морфологических элементов модуля-клыка, в аналогичном порядке можно рассмотреть анатомию верхнего первого моляра. Коричневые линии показывают ход продольных валиков, имеются также медиальный и дистальный валики. Ребра, образующие рвущий бугор, сходятся друг с другом под прямыми или тупыми углами, при этом медиальное ребро короче дистального. В области экватора поверхности бугров плавно сливаются между собой.

Небная поверхность зуба 16

Фото 9-11 показывают форму коронки верхнего первого правого моляра с небной поверхности.

Отмечается сужение коронки зуба 16 в пришеечной области. Дистальная небная борозда (7) отделяет задний небный бугорок (4) и делит небную поверхность на две выпуклые части, заканчиваясь на границе окклюзионной и средней трети коронки. Отчетливо прослеживаются 3 одонтомера: 3 — передний небный, 2 — задний небный (4), 3 — бугорок Карабелли (5). В данном варианте бугорок Карабелли располагается на боковой поверхности переднего небного бугорка, имеет среднюю степень развития, свою вершину, отделяется от основного бугорка дугообразной бороздкой.

Задняя контактная поверхность зуба 16

Фото 12-14 отображают вид коронки зуба 16 со стороны задней контактной поверхности. Отчетливо просматриваются основные бугорки-одонтомеры: 1 — передний щечный бугорок; 2 — задний щечный бугорок; 3 — передний небный бугорок; 4 — задний небный; 6 — дополнительный краевой дистальный бугорок. В связи с тем, что в данном зубе дистальный небный бугорок хорошо выражен, дистальная поверхность имеет округлую форму, максимальная линия выпуклости находится на границе верхней и средней трети. Дистальный краевой гребень ниже медиального, поэтому хорошо просматриваются основные бугры и борозды. Для более детального рассмотрения этапов моделирования мы специально подобрали коронку удаленного интактного зуба 26, второго моляра верхней челюсти. Прежде чем разрушить имеющиеся ткани зуба, мы должны провести общий анализ его коронковой части (фото 15-18). Наблюдая за истинными формами поверхностей зуба, можем отметить следующее. Действительно, зуб относится к моляру верхней челюсти. Наличие трех корней (фото 15): одного небного (А) и двух щечных (В, С) подтверждает принадлежность зуба к группе верхних моляров. Из двух щечных мы выделяем тот корень, который шире в своем основании, это передний щечный корень (В). Данный признак помогает нам дифференцировать сторону. В данном случае зуб принадлежит к левой стороне. Внимательно изучив коронковую часть зуба, наш глаз делит жевательную поверхность на подповерхности. Четко определяются основные и дополнительные бугорки. Имеется фиссура I порядка, H-образной формы.

Модульное построение зуба 26

Фото 19-31 демонстрируют технологию модульного построения зуба 26. Показан этап препарирования коронковой части зуба 26. Специально удалены массы эмали, дентина, разрушено практически 2/3 зуба. Проведена адгезивная подготовка, ткани зуба готовы к наложению масс композита. В данном исследовании для восстановления коронковой части зуба нами применен композитный материал ЭкуСфер Карат фирмы ДиЭмДжи (EcuSphere Carat, DMG) (фото 31). Этот материал относится к группе макрофиллов, плотно наполненных композитов, предназначен для работы в области жевательных зубов. Механически прочен, выдерживает большое жевательное давление. При моделировании зубов материал является пластичным, способен сохранять объем и форму, не расплывается в момент адаптации к твердым тканям зуба, удерживает микрорельеф отмоделированных слоев.

Принцип модульных технологий сводится к тому, что уже на первых этапах заполнения свободного пространства коронковой части зуба 26 оператор выкладывает миниатюрные модулиодонтомеры, стремящиеся к фиссуре I порядка (Н-образной формы). Осуществляется моделирование зуба изнутри, при этом маленький модуль-клык является центром, при добавлении к которому небольшой порции пломбировочной массы он каждый раз увеличивается в размере, постепенно приближаясь к правильным окончательным формам. Заполнение пространства идет обдуманно. Это не просто восстановление дефекта твердых тканей зуба квадратиками либо треугольниками. Принцип модульных технологий отражен в принципе «Матрешки» (фото 32), где игрушки располагаются одна в другой, меньшая в большей. Самая маленькая матрешка — это модуль-клык в миниатюре. Следующая матрешка имеет ту же форму, но ее объем и габаритные очертания чуть больше предыдущей и так далее. Так и в моделировании: каждая последующая порция материала какимто образом повторяет форму предыдущего слоя. При этом объем клыка-одонтомера постепенно увеличивается. Может измениться цвет массы (оттенок массы дентина, массы эмали), может измениться материал (макрофилл, микронаполненный гибрид, микрофилл), но форма модуля-клыка останется. Из нескольких клыков, находящихся в определенной позиции друг к другу и стремящихся к фиссуре первого порядка, образуется в итоге вся коронковая часть зуба. Положительные моменты такой технологии заключаются в том, что у оператора всегда есть возможность корректировать свои действия. При неудовлетворенности цветом или формой восстанавливаемой конструкции последующий слой может всегда откорректировать недостатки предыдущего слоя. Ведь главное — конечный результат. А это, прежде всего, правильность вновь созданных форм, их близость к естественным тканям.

Клинические примеры

В заключение демонстрируется клинический пример (фото 33-35). Пациентка К. в возрасте 21 года обратилась в клинику терапевтической стоматологии Омской государственной медицинской академии с целью санации полости рта. Отмечается нарушение краевого прилегания пломбы, зона пигментации, нарушение формы и цвета зуба 16. Реконструкция первого моляра верхней челюсти проведена композитным материалом ЭкуСфер Карат фирмы ДиЭмДжи. Построение коронковой части зуба проведено с учетом модульных технологий в эстетической стоматологии.

Другой клинический пример. Пациент в возрасте 21 года. Вторичная адентия зуба 24 (фото 36-41). Включенный дефект в области зуба 24 восстановлен путем применения стекловолоконного материала ГласСпен (ГласСпен Инк., США) и композитной массы ЭкуСфер Карат (ДиЭмДжи). Используемый материал имеет высокую пластичность, позволяет моделировать микрорельеф вновь созданных поверхностей с элементами одонтоглифики, сохраняет объем и форму. Варьирование различными цветовыми оттенками в процессе реконструкции зубного ряда позволяет достичь естественности вновь образованных структур. Материал хорошо шлифуется, полируется, после чего восстановленные структуры приобретают природный блеск и гармонично сочетаются с окружающими тканями полости рта.

Заключение

Таким образом, предложенные нами технологические приемы модульного построения зубов универсальны. Использование описанных принципов воссоздания отсутствующих тканей поможет врачам-стоматологам провести реконструкцию зубов с достижением естественных анатомических форм. А правильная ориентация стоматолога в окружающем пространстве ротовой полости выводит на новый виток развития существующие методы восстановления формы коронковой части зуба, повышая качество стоматологического лечения пациентов.

Наверх