Прямая реставрация и раббердам

«ДентАрт» №4, 2007 год

Максим Белоград,
студия стоматологии «Билый Град»
(г. Кременчуг, Украина)

belograd@inbox.ru

В стоматологической литературе все чаще поднимается вопрос герметичности. Причем понятие «герметичность» приобретает новое направление в свете минимально-инвазивной стоматологии, благодаря которой стало возможным максимальное сохранение здоровых тканей зуба во время лечения кариеса. Выполняя реставрации без должной герметизации, мы оставляем «открытые ворота» для микроорганизмов и их токсинов, что приводит к резкому снижению срока службы стоматологических изделий, возникновению вторичного кариеса и ставит «жирный крест» на качественно проведенном эндодонтическом лечении.
Так как же обеспечить герметичные условия во время восстановления зубов непосредственно в полости рта? Ответом на этот вопрос послужит данная статья, в которой речь пойдет об использовании системы раббердама — «секретного оружия» врача-реставратора.

Современные композитные материалы предоставляют стоматологу большие возможности при лечении одонтопатологии, позволяют самовыражаться и творить. Они прекрасно имитируют оптические свойства натуральных зубов, достаточно прочны и пластичны. Благодаря этому границы применения прямой реставрации значительно расширились. Однако есть обязательные условия, без которых все свойства композитов нивелируются. Одно из таких условий — изоляция рабочего поля от влаги.

Слюна, десенная жидкость, кровь — вот основные проблемы для прямых реставраций и гидрофобных композитов. Решению этих проблем и призвана служить система раббердама. Более того, если с указанными выше биологическими жидкостями худо-бедно можно справиться (не всегда) при помощи ватных валиков, слюноотсоса и ретракционных нитей, то решить проблему ротового дыхания пациента и его производного — конденсата — без раббердама просто невозможно.

Что дает применение раббердама

1. Изоляция от влаги гарантирует чистые и сухие условия для выполнения прямой реставрации. Уже на начальном этапе проведения этой манипуляции мы получаем адекватные условия для надежной и герметичной склейки композита с реставрируемым зубом. Также следует отметить возможность контаминации, которая исключается благодаря раббердаму.

2. Лучший обзор рабочего поля и доступ. Это достигается за счет оттеснения мягких тканей пациента (губ, щек, языка). Таким образом, врач сосредоточен на объекте реставрации и не отвлекается на посторонние вещи.

3. Экономия времени. Нет необходимости вести борьбу со слюной, менять ватные валики и т.д. Плюс ко всему, врач избавлен от вопросов пациента во время выполнения работы. Хотя нужно заметить, что есть пациенты, которые умудряются общаться по мобильному телефону, и раббердам им не помеха!

4. Лучший контроль. Это касается поддесенного участка зуба — самого чувствительного и интимного. Это достигается за счет ретракции десны зажимом, благодаря чему появляется возможность контролировать уровень своей реставрации и надежно адаптировать ее в этой зоне. Также под раббердамом становятся заметнее кариозные ткани. Это объясняется пересыханием зуба, на фоне чего прекрасно видны различные пигментации.

5. Инфекционный контроль. Раббердам снижает вероятность инфицирования врача и пациента за счет блокирования доступа к полости рта пациента.

6. Защита пациента от заглатывания и аспирации мелкого инструментария (матрицы, клинья) и фрагментов пломб. Также пациент защищен от попадания в его полость рта агрессивных жидкостей и компонентов адгезивных систем, от излучения полимеризационных устройств.

7. Комфорт. Врачу просто приятно работать в сухих условиях с хорошим обзором и доступом, а пациент может спокойно переносить все манипуляции, которые отделены от полости рта, не отвлекаясь на контроль над языком.

Как видим, достоинств у раббердама предостаточно, но есть и небольшие недостатки.

К ним относятся:

  1. Возможные аллергические реакции на латекс. Эта проблема решается применением завесы без содержания латекса.
  2. Опрелости кожи лица. Их легко избежать, используя специальные салфетки, которые накладываются между завесой и лицом пациента.
  3. В некоторых случаях процедура наложения раббердама достаточно болезненна для пациента. Местная анестезия устраняет этот дискомфорт.

Как устроен раббердам

Система раббердама состоит из завесы (платка), рамки, зажимов, щипцов для наложения зажимов, трафарета для разметки отверстий, пробойника отверстий и дополнительных аксессуаров: флоссы, корды, салфетки, средства для починки разрывов завесы (ОраСил и ОпалДам, Ультрадент, США), ножницы.

Детальное описание каждого компонента системы выходит за рамки данной статьи, поэтому ниже будут приведены лишь некоторые практические советы по выбору того или иного компонента.

Завеса. Чаще всего используется завеса средней толщины (медиум). Однако по мере приобретения опыта работы с раббердамом можно переходить на более толстые завесы, которые практически не рвутся и обеспечивают хорошую ретракцию десны. Но следует помнить, что толстая завеса оказывает более сильное давление на зажим, из-за чего он может соскочить. Поэтому работать с такой завесой нужно осторожно. Для реставрации оптимальным выбором будет завеса зеленого цвета, т.к. она менее всего раздражает глаза и образует хороший контраст с зубными тканями.

Чтобы платки не рвались, нужно обязательно следить за сроком их годности и хранить в холодильнике.

Рамка. Для прямой реставрации подходит обычная П-образная рамка из нержавеющей стали среднего или небольшого размера.

Зажимы. Самый многообразный и важный компонент раббердама. Они бывают активные и пассивные, крылатые и бескрылые. От правильного выбора зажима зависит качество изоляции. Для начала можно ограничиться всего несколькими зажимами, которые применяются в большинстве случаев, а остальные приобретать по мере необходимости. Для удобства выбора представленные ниже зажимы будут разделены на группы в зависимости от анатомической принадлежности зуба.

Резцы, клыки, премоляры. Идеальным выбором будут универсальные зажимы-бабочки №9 и 212 (KSК, Япония). Они обеспечивают прекрасную ретракцию и могут быть дополнительно «доработаны» под неординарные случаи — вестибулярный или оральный тиски этих зажимов можно подогнуть в зависимости от конкретной ситуации (особенно при реставрации глубоких поддесенных дефектов). Еще часто используются зажимы №27, 22, 0, 00 (KSK, Япония). Зажим №27 можно назвать вспомогательным, т.к. он менее жесткий и применяется для фиксации завесы на премоляры или клыки при реставрации зубов фронтальной группы.

Моляры. Универсальным зажимом для моляров верхней и нижней челюстей является №U67 (KSK, Япония), наиболее часто используемый в моей практике. №24, 25 (KSK, Япония) также считаются универсальными, но делятся на правый и левый. Они с успехом могут изолировать нижние зубы мудрости.

Щипцы для наложения зажимов. Предпочтение следует отдать щипцам, которые имеют тройной изгиб рабочей части и пригодны для работы с любой группой зубов. Лучшим вариантом является инструмент, выпускаемый Аш Инструментс (Дентсплай). Еще один важный момент при выборе щипцов — отсутствие глубоких вырезок на рабочих концах. Шипцы с такими вырезками часто блокируются в отверстиях зажимов и доставляют немало хлопот при извлечении. Практический совет: зажим можно снимать и без введения кончиков щипцов в отверстия — достаточно перевернуть щипцы, уперев их боковые части в дугу зажима, и путем раздвижения рабочей части успешно его извлечь.

Пробойник. Для начала неплохим выбором станет пробойник с барабаном на несколько отверстий. Самое большое отверстие используется при обводке завесы вокруг зажима и обеспечивает ее целостность (если пробить небольшое отверстие, есть вероятность того, что платок порвется).

Трафарет. Подойдет любой. Со временем необходимость в нем может вообще отпасть — отверстия можно пробивать «на глаз».

Из рабочих моментов следует отметить такие особенности: размечая отверстия для моляров и премоляров верхней челюсти, платок нужно отодвинуть немного вверх относительно трафарета и в ту сторону, на которой находятся зубы. Для нижних моляров проводится та же манипуляция, только завеса отводится вниз. Размечая отверстия для фронтальных зубов верхней или нижней челюсти, платок отодвигается вверх или вниз соответственно.

Флоссы. Необходимый аксессуар для заправки платка в межзубные промежутки. Супер Флосс Орал-Би — неплохой выбор. Следует обратить внимание на то, чтобы флосс не содержал фтористых компонентов и воска, которые негативно сказываются на адаптации реставрационных материалов. Еще флоссами можно фиксировать завесу к зубам путем их обвязки в пришеечной области.

Корды. Это вспомогательное средство для фиксации завесы в межзубных промежутках. Для этого можно использовать небольшие полоски из той же завесы или фабричные корды (например, Веджетс, Хайдженик).

Как это работает

Перед тем как устанавливать раббердам, необходимо проверить проходимость межзубных промежутков флоссом — если флосс не прошел, не пройдет и завеса! Причинами могут быть неадекватно поставленные пломбы или чрезмерно плотные контакты. В таких случаях необходима коррекция блокирующих элементов: устранение пломбировочного материала из интерпроксимальных зон, раздвижение зубов гладилкой (в случае с плотными контактными пунктами).

Существуют три способа наложения раббердама:

1. Способ «крыла». Эта методика используется с крылатыми зажимами и заключается в фиксации зажима и завесы одновременно на зуб. Для этого в отверстие завесы вводятся крылья зажима, который фиксируется щипцами и устанавливается на зубе. Контроль над зубом, подлежащим изоляции, ведется сквозь отверстие в платке путем раздвижения зажима. После установки завеса сбрасывается с крыльев зажима гладилкой, устанавливается рамка, завеса флоссом заправляется в межзубные промежутки.

2. Способ «дуги». Этот метод подходит преимущественно для изоляции зубов бокового участка. Он заключается в том, что зажим устанавливается на зубе первым, после чего завеса с отверстием обводится вокруг дуги зажима и его тисков (вначале одного, затем другого), устанавливается рамка и платок заправляется в межзубные промежутки при помощи флосса. Для этой техники идеально подходят бескрылые зажимы.

Из технических моментов следует отметить, что перед установкой завесы нужно обязательно проверять плотность прилегания зажима к зубу — зажим должен сидеть прочно. В противном случае мы рискуем его сорвать, обводя платком.

Еще один важный аспект: в отверстия зажима необходимо ввести флосс как подстраховку на случай, если зажим слетит или лопнет.

3. Способ «платка». Эта техника больше подходит для изоляции зубов фронтального участка и выполняется при помощи ассистента. Вначале на зубы одевается завеса (проводя платок между зубами, необходимо вывернуть его край таким образом, чтоб он, как нож, проходил между контактами), затем одевается зажим или другое фиксирующее устройство. Ассистент или врач должны раздвинуть и удержать платок, обнажив десну с вестибулярной и оральной сторон для контроля над зоной фиксации, после чего установить зажим и затем рамку. После этого завеса заправляется флоссом в межзубные промежутки.

От теории к практике

Зубы, имеющие различные поражения, изолируются по-разному.

Поражения окклюзионных поверхностей боковых зубов наиболее простые для работы с раббердамом. При реставрации одного зуба чаще всего используется первый или второй способ наложения раббердама. Если зубов несколько, то не обязательно на каждый устанавливать зажим — достаточно установить только на крайний зуб. В этом случае зажим с завесой фиксируются на дистальном зубе, далее изолируются остальные зубы и на последний устанавливается зажим или другое фиксирующее устройство. Если у реставрируемого зуба (зубов) поражены бугры (утеряна их высота), то изолировать необходимо весь участок для визуального контроля над высотой и строением окклюзионных поверхностей соседних зубов.

Поражения режущих краев передних зубов. В таких случаях наилучшим будет третий способ наложения раббердама, т.к. при реставрации таких дефектов контроль за пришеечной областью и ретракция не требуются, фиксировать завесу можно вообще без зажимов — достаточно кордов или флоссов.

Лучше всего в изоляцию брать весь участок (от клыка до клыка, например) для того, чтобы видеть зубную дугу. В этом случае на крайние зубы при наличии плотного контакта устанавливается корд или флосс (если межзубные промежутки большие, то используются вспомогательные зажимы №27).

Проксимальные поражения боковых зубов. Подобные дефекты доставляют врачу-реставратору немало хлопот. Связано это с тем, что часто такие поражения «уходят» под десну, требуют дополнительных мероприятий для их восстановления: установка матриц, клиньев, фиксирующих устройств, моделировка контактных пунктов и т.д. На первый взгляд, без тренировки, может показаться, что выполнить все эти манипуляции с раббердамом достаточно сложно, однако если придерживаться определенных правил, все становится гораздо проще. Во-первых, необходимо подобрать адекватную систему матриц для проксимальных поверхностей. Хорошим выбором можно назвать секционные матрицы с фиксирующим кольцом (Палодент, Дентсплай или Компози-Тайт, Гаррисон Дентал Солюшн). Во-вторых, неплохо использовать клинья с тупым кончиком, чтобы не рвать платок при неосторожном их использовании. Необходимые деревянные клинья производит фирма Керр (США), а уникальные в своем роде пластиковые — Гаррисон Дентал Солюшн (США) — благодаря своему строению их легко адаптировать в труднодоступных местах.

В-третьих, необходимо знать, что зуб, требующий реставрации проксимального дефекта, должен быть без зажима — его отсутствие позволяет легко вводить матрицу и клин в межзубной промежуток. Если же зуб крайний, то зажим должен быть подобран с небольшими тисками, тогда матрица устанавливается легко со стороны, противоположной дуге зажима. В-четвертых, матрицу и клин лучше вводить, предварительно отодвинув завесу таким образом, чтобы видеть десну. После установки системы завеса возвращается на свое место. При глубоких поддесенных дефектах бывает необходимым применение специальных матриц (с «язычком») или изготовление индивидуальных с переводом поддесенного поражения в наддесенное.

Изолировать зубы с проксимальными дефектами нужно вместе с зубами, к которым будут строиться контактные пункты. В конце статьи будет подробно представлен клинический случай реставрации проксимальных поражений.

Проксимальные поражения передних зубов. Как правило, такие дефекты не доставляют особых проблем. Даже если поражение находится под десной, зажимы-бабочки справляются с этой проблемой благодаря прекрасной ретракции. Иногда тиски зажима приходится подгибать апикально, если процесс разрушения зуба зашел слишком глубоко под десну, или решать эту проблему хирургически — сепарацией десенного края.

Изоляция осуществляется третьим способом и включает группу зубов.

Поддесенные поражения. Речь идет о дефектах класса V по Блэку. Особые трудности доставляют ситуации, когда процесс распространяется глубоко под десну или зуб имеет высокую шейку. В большинстве случаев проблема решается подбором адекватного зажима с хорошей ретракционной способностью. По ситуации зажим можно доработать, подогнув соответствующий тисок апикально, или прибегнуть к хирургической помощи. Еще одним неплохим помощником в подобных ситуациях может быть зажим № 214 с винтом. Благодаря своей конструкции он легко вводится глубоко под десну и надежно фиксируется на зубе.

Изоляция мостовидной конструкции. Иногда необходимо построить контактный пункт к зубу, который является частью мостовидного протеза, или провести реставрацию какого-либо элемента мостовидной конструкции. В таком случае изоляция проводится блоком: в завесе можно пробить несколько отверстий подряд так, чтобы не было перемычек, и таким образом обвести мост; или создать отверстия на расстоянии друг от друга, а перемычку разрезать ножницами. Чтобы избавить пациента от затекания в полость рта (и обратно) различных жидкостей, щели в такой изоляции хорошо закрываются с помощью ОраСил (Ультрадент).

Клинический случай

Подготовка
Пациентка направлена на реставрацию зубов 16 и 15 после эндодонтического лечения. После удаления временных реставраций и подготовки зубов к восстановлению можно наблюдать обширные проксимальные дефекты обоих зубов, глубокое поддесенное поражение с медиальной стороны зуба 14. Ситуация осложняется потерей 1/3 вестибулярной стенки зуба 15.
Для реставрационного лечения выбраны композитные материалы фирмы Дентсплай: Икс-флоу в качестве адаптационного слоя, Эстет-Икс, оттенок WO для имитации парапульпарного дентина, оттенок B2 — основная эмаль, YE — поверхностная эмаль, Церам-Икс, оттенок D3 — плащевой дентин.

Изоляция
Раббердам установлен вторым способом: вначале зажим U67 наложен на зуб 16, затем завеса обведена вокруг зажима, остальные зубы продеты в свои отверстия. На первом премоляре установлен корд (фрагмент платка). Завеса заправлена в межзубные промежутки флоссом. Обратите внимание, что воспаленная десна вокруг зуба 16 успешно изолирована, а медиальный поддесенный дефект зуба 15 «просматривается» при отсутствии зажима.

Реставрация зуба 16
После адгезивной подготовки, формирования адаптиционного слоя текучим композитом, внесения вестибулярной и оральной порций композита можно приступать к восстановлению утраченной стенки с помощью матрицы и клина. В этом случае фиксирующее кольцо применяться не будет, т.к., обладая дополнительным расклиниванием и выгибанием матрицы, оно будет способствовать «захвату чужой территории», а именно места отсутствующей дистальной стенки премоляра.

Реставрация зуба 15
Как было указано выше, реставрация зуба 15 осложняется потерей части вестибулярной стенки. В такой ситуации установить матрицу и начать восстанавливать медиальную стенку невозможно. Также невозможно полноценно провести все перечисленные ниже манипуляции без раббердама.

На фото 12 отчетливо видно, как жесткий зажим №00 оттеснил воспаленную десну и та скрылась под завесой. Таким образом, можно беспрепятственно реставрировать дефект вестибулярной стенки.

После предыдущего этапа зажим с реставрируемого зуба снимается, чтобы не препятствовать установке матриц.

На фото 15 видно, что матрица с дистальной стороны адаптирована хорошо, а вот с медиальной есть проблемы. Дело в том, что поддесенный дефект «зарезервировал» место для завесы, которая и мешает установить матрицу. Да еще и анатомическая особенность медиальной пришеечной и корневой поверхности премоляра — инвагинация — усугубляет положение. Как же быть?

Проблема решается следующим образом. После восстановления дистальной стенки завеса с медиальной стороны отводится в сторону, матрица с небольшим давлением вводится в межзубной промежуток и прижимается клином. Завеса возвращается на место.

Контаминация после адаптации матрицы устраняется промыванием водой, пескоструйной обработкой, кондиционированием и бондингом (применялся классический бонд — это важно!). Следует заметить, что все внутренние поверхности зуба были проклеены композитом еще до этапа восстановления вестибулярной стенки.


На фото 17 видно, как применяется фиксирующее кольцо при реставрации проксимального дефекта.

Финишная отделка реставрации венчает проделанную работу. Пройдет около недели — зубы напитаются влагой и приобретут более естественный вид, еще со временем созданные фиссуры прокрасятся природным путем и зубы будут выглядеть максимально натурально, так что никто и не узнает, что когда-то они были реставрированы. Об этом будут знать только пациент и врач…

За этот короткий промежуток времени десна восстановилась без дополнительного лечения. Это прекрасный маркер того, что краевое прилегание реставраций формирует плавный переход на поверхность зуба.

Зубы уже не кажутся столь белыми, реставрации начинают сливаться с натуральными тканями, однако процесс регидратации еще не завершился.

Заключение

Как видим, раббердам — это надежный помощник и мощное средство в руках врача-реставратора. Зная устройство системы изоляции и базовые принципы работы с ней, стоматолог отсекает негативное действие внешних факторов во время проведения терапии и обеспечивает герметичность своих изделий уже на начальном этапе их изготовления. Остальные технические моменты зависят от самого врача — его опыта, умения, правильной тактики.

  1. Кибенко И.М. Раббердам — система полной изоляции рабочего поля. Компоненты системы// ДентАрт. —2005. —№4. —С.30-40.
  2. Малык Ю. Трепанация полости зуба и наложение раббердама — первые шаги эндодонтического лечения// ДентАрт. —2006. —№2. —С.31-39.
  3. Радлинский С.В. Раббердам: нестандартные ситуации// ДентАрт. —2002. —№3. —С.37-40.
  4. Peter Carrotte. Helpful hints with rubber dam. CPD Dentistry 2001; 2(3):82-85.
  5. Коффердам — теория и практика// www.100mat.ru. —2005.
  6. Каталог зажимов марки KSK Япония// www.dentech.co.jp
Наверх