Стоматологическая эстетика:
зубо-лицевая перспектива

«ДентАрт» №4, 2007 год

Ирфан Ахмад,
стоматологическая практика на Риджвей
(г. Миддлесекс, Великобритания)
iahmadbds@aol.com
www.IrfanAhmadTRDS.co.uk

Цель этой серии статей — показать принципы, которые движут нашими эстетическими представлениями. Как правило, эстетика, ассоциируемая с визуальным восприятием, не ограничивается лишь зрительным аппаратом человека. Концепция эстетики охватывает как «искусство во времени» — музыку, театр, литературу и кинематограф, так и «искусство в пространстве» — живопись, скульптуру и архитектуру. Эта публикация — третья из шести статей на тему стоматологической эстетики передних зубов.

Введение

В третьей части этой серии статей об эстетике верхних передних зубов изучается зубо-лицевая перспектива. Эта перспектива рассматривает лицевые ориентиры в нижней трети лица, включающие губы с высокой васкуляризацией и зубы, которые играют роль входных ворот в полость рта. Акцент в статье сделан на проведении анализа губ по отношению к шести верхним передним зубам. Более насыщенный цвет губ в сравнении с более светлыми зубами привлекает внимание к такой композиции. Зубо-лицевая композиция охватывает как фронтальную, так и сагиттальную проекции при двух состояниях мышц — статическом и динамическом (фото 1-4).

Статическое состояние

Статическое состояние наблюдается при чуть приоткрытых губах, когда зубы не соприкасаются, околоротовые мышцы относительно расслаблены. Это состояние обычно получается при произношении звука «М». При таком спокойном состоянии на восприятие зубов влияют четыре фактора — длина губы, возраст, расовая принадлежность и пол, известные под аббревиатурой ДВРП (LARS) (фото 5-8).1,2

Длина верхней губы варьирует от 10 до 36 мм, и у людей с длинной верхней губой больше видны нижние зубы, чем верхние. Количество видимых зубов в состоянии покоя — фактор, определяемый преимущественно мышцами.

Возраст — второй фактор в группе ДВРП, который подобно длине губы влияет на количество видимых зубов. Количество верхних зубов, открытых для обзора, обратно пропорционально возрасту, в то время как количество открытых губой нижних зубов прямо пропорционально старению. Таким образом, у молодого человека видны больше верхние зубы, чем нижние, а у человека постарше — больше нижние, чем верхние зубы:

  • Открытость верхних резцов (обратно пропорциональна возрасту)
  • Открытость нижних резцов (прямо пропорциональна возрасту)

Люди стареют с разной скоростью, потому что старение — явление многофакторное и описывается посредством трех «П» — программированного, патологического и психологического старения.

В молодости процесс разрушения и формирования клеток сбалансирован. С годами баланс отклоняется в сторону увеличивающегося разрушения и уменьшающейся регенерации тканей тела. Это изменение называется программированным, или физиологическим, старением и осуществляется внутренними «биологическими часами». Почему и когда происходит это изменение — до сих пор не известно.

Патологическое старение наступает при заболеваниях полости рта, что приводит к ускоренной деградации тканей. Например, если передние зубы потеряны в результате хронического пародонтита, станет неизбежным раннее углубление носогубных складок.

Наконец, когда ощущения фатальности превалируют над ощущениями экзистенции3 вследствие эмоциональных и личностных травм, наблюдаются изменения в психике. Эти психосоматические изменения проявляются как психологическое старение.

В результате три «П» приводят к снижению упругости околоротовой лицевой мускулатуры и вялости кожи нижней трети лица, что в итоге формирует губные, носогубные и подбородочные складки и морщины (фото 9). Потеря эластичности верхней губы при снижающейся поддержке зубов за счет наличия только десенных 2/3 коронок верхних резцов является причиной уменьшения обзора верхних резцов и увеличения видимости нижних.

Последние два фактора из ДВРП — раса и пол. Уменьшение открытости верхних зубов и увеличение открытости нижних наблюдается, начиная с европейцев и заканчивая азиатами и негроидами. Последний фактор — пол человека. Мужчины имеют более длинную верхнюю губу, чем женщины, что приводит к средней открытости верхних зубов на 1,91 мм для мужчин и 3,40 мм для женщин. Вследствие этого половые отличия являются причиной того, что доступность для обзора верхних зубов у женщин почти в два раза больше, чем у мужчин.

В заключение лицо каждого пациента следует изучить в соответствии с факторами ДВРП перед тем как определить, в соответствии с правилами изготовления протезов, количество зубов, появляющихся из-под линии губ в расслабленном состоянии. Например, увеличение открытости верхних зубов рекомендуется молодым женщинам, а противоположный внешний вид — пожилым мужчинам (фото 10, 11).

Динамическое состояние

Второе состояние зубо-лицевой композиции — динамическое — обычно характеризуется улыбкой. Степень открытия зубов во время улыбки зависит от особенностей лицевого скелета, интенсивности сокращения лицевых мышц, формы и размера зубных элементов, а также формы и размера губ, которые варьируют от чрезвычайно тонких до полных и толстых (фото 12, 13). Согласно морфопсихологическим концепциям К. Руфенахта, людям с тонкими натянутыми губами требуются зубы, передающие деликатность и хрупкость. И наоборот, пациенты с полными, чувственными губами требуют зубов, выражающих уверенность и смелость. Если в лицевой композиции горизонтальная симметрия была самым важным фактором, то в зубо-лицевой преобладает радиальная симметрия. Радиальная симметрия определяется в объекте, имеющем центральную точку, относительно которой правая и левая его стороны являются зеркальными отражениями.4 Однако из-за различного износа режущих краев резцов такой идеал встречается редко. Отсутствие радиальной симметрии не страшно, если существует баланс со стороны зубов правой и левой половин переднего участка.

Силы притяжения, как и в лицевой композиции, привлекают внимание к зубо-лицевой композиции. Это достигается за счет параллельности линий режущих краев (зеленая) и смыкания губ (голубая) и пересекающей их под углом 90° срединной линии зубных рядов (силы отталкивания) (фото 14). О расположении средней линии верхнего зубного ряда сведения в стоматологической литературе неоднозначны. Представители одной школы считают, что средняя линия верхнего зубного ряда должна точно совпадать с уздечкой верхней губы5 и средней линией лица, как это наблюдается у 70% населения. Противоположная точка зрения в том, что размещение средней линии зубного ряда точно по центру может вызвать ощущение искусственности.6 Выбор размещения средней линии зубного ряда должен быть сделан после эстетической оценки. Если существует доминирующая акцентная центральная точка, например диастема верхнего зубного ряда, то среднюю линию следует совместить с этим центром. Другое основание для размещения вертикально идущей средней линии точно по центру — скрытие асимметрии и дисгармонии лица. Окулисты и косметологи используют эту концепцию и добиваются потрясающих визуальных эффектов, привлекая взгляд к определенной центральной точке на лице и смягчая недостатки или нежелательные черты лица. Может альтернативно использоваться и не нарушает эстетическое равновесие средняя линия, которая слегка отклоняется от центра по отношению к средней линии лица (фото 15). Среднюю линию нижнего зубного ряда не стоит брать за ориентир, так как у 75% людей она не совпадает со средней линией верхнего зубного ряда.7

Линия улыбки

Линия улыбки — воображаемая линия, образуемая режущими краями верхних резцов и совпадающая с кривизной нижней губы. Когда линия верхних режущих краев не параллельна линии изгиба нижней губы, то будет создаваться впечатление унылой, эксцентричной или сдержанной и осторожной улыбки. Параллельность между линией верхних режущих краев и нижней губой часто теряется из-за стирания зубов вследствие абразии, эрозии или атриции (фото 16), пародонтита (фото 17, 18), аномалий положения зубов (фото 19) или плохого качества реставраций (фото 20, 21).

Часто это можно наблюдать в старых полных съемных протезах, где акриловые зубы изнашиваются неравномерно. Это приводит к эксцентричной линии улыбки, несовпадающей с изгибом нижней губы. Поэтому при замене старых зубных протезов на новые нужно включать в план реставрацию линии улыбки и обеспечить ее параллельность относительно нижней губы при не слишком открытой улыбке (фото 22, 23).

Подобно живописи, передние и боковые темные пространства служат обрамлением элементов зубов, а губы играют роль рамки. Переднее темное пространство заметно во время речи и смеха (фото 24), а двусторонние темные пространства должны появляться при умеренно открытой улыбке (фото 25). Эти темные пространства придают зубо-лицевой композиции, а также Золотой Пропорции переднего зубного сегмента ощущение связанности.

Подведем итог. Не бывает безукоризненной улыбки, однако для определения ориентиров при протезировании компоненты идеальной улыбки таковы:

  • линия режущих краев верхних передних зубов соответствует изгибу нижней губы при умеренно открытой улыбке;
  • углы губ подняты на одну и ту же высоту с обеих сторон (фактор, определяющий симметрию улыбки);
  • наблюдаются двусторонние темные пространства, отделяющие зубы от уголков губ.

В дополнение к этому, контактные пункты зубов переднего участка должны гармонировать с режущими краями и с изгибом нижней губы, таким образом подчеркивая единство зуболицевой композиции (фото 26, 27).

Обсуждение клинического случая

В представленном клиническом случае показаны некоторые аспекты, которые обсуждались выше, и то, как эти концепции могут быть применены для достижения оптимальной эстетики зубов.

Шестидесятилетняя женщина, обратившаяся в клинику, хотела улучшить эстетику передних верхних зубов. При предварительном осмотре обнаружены некрасивые композитные пломбы в зубах 13, 12, 11, 21 и 22. Левый клык являлся передней опорой некачественного несъемного мостовидного протеза на три зуба (фото 28, 29).

В дополнение к этому зубо-лицевая композиция имела волнистую линию режущих краев, не соответствующую линии нижней губы, и отсутствие параллельности линии смыкания губ (голубого цвета) и линии открытой десны (белого цвета) (фото 30, 31). И, наконец, в зубной композиции были многочисленные недостатки, включая диастему, стираемость и отсутствие Золотой Пропорции.

Для устранения этих эстетических недостатков план лечения включал изготовление керамических виниров на зубы 13, 12 и 22, полных керамических коронок на верхние центральные резцы и металлокерамического протеза на три единицы с опорой на зубы 23 и 25 с искусственным зубом 24. Полная подготовка зубов к реставрации показана на фото 32-35. После снятия слепков и изготовления гипсовых моделей (фото 36, 37) были изготовлены новые реставрации с отсутствием описанных выше недостатков. В завершенной реставрации восстановлена линия режущих краев верхних зубов (фото 38). Лабораторный этап керамических реставраций для этого клинического случая выполнил Вили Геллер (Орал Дизайн, Цюрих, Швейцария). Зафиксированные керамические виниры и коронки безукоризненно сливаются с мостовидной конструкцией, состояние десны оптимальное благодаря формированию десенного уступа, выражены десенные сосочки, и определяется точное десенное прикрепление (фото 39-41). Линия режущих краев верхних резцов стала параллельна изгибу нижней губы, линии смыкания губ (голубого цвета) и линии открытой десны (белого цвета) (фото 42, 43). Вид до и после реставрации показывает преображение и омоложение пациента. Удрученность и безнадежность сменилась живостью и уверенностью.

Перевод Александра Артамонова

Литература

  1. Jung C.G. Dreams. Princeton University Press, Princeton. New Jersey. —1974.
  2. Myers D.G. Psychology. Worth Publishers, Inc., New York. —1998.
  3. Hassin R., Trope Y. Facing faces: studies on the cognitive aspects of physiognomy. // J Pers Soc Psychol. —2000. —78. —P. 837-852.
  4. Armstrong E. The limbic system and culture: an allometric analysis of the neocortex and limbic nuclei. Human Nature. —1990.
  5. McGarth C., Lui K.S., Lam C.W. Physiognomy and teeth: An ethnographic study among young and middle-aged Hong Kong adults. // Br Dent J. —2002. —192 (9). —P. 522-525.
  6. Rufenacht C.R. Fundamental of Esthetics. // Quintessence Publishing Co. Inc., Chicago, II. —1990.
  7. Gebhard W. A comprehensive approach for restoring esthetic and function in fixed prosthodontics. QDF. —2003. —26. —P. 21-44.
  8. Levin E.I. Dental aesthetics and the golden proportion. // J Prosthet Dent. —1978. —40. —P. 244-252.
  9. Lehman W. Tooth form and the face: A comedy of errors. // South Calif State Dent J. —1950. —17. —P. 29.
  10. Chiche G.J. and Pinault A. Esthetics of Anterior Fixed Prosthodontic. // Quintessence Pub Co.lnc. —1994. —1. —P. 15.
  11. Levin J.B. Esthetic diagnosis. Current Opinion in Cosmetic Dentistry. Current Science. —1995. —P. 9-17.
  12. Weickersheimer P.B. Steiner analysis. In: Jacobson A. ed. Radiographic Cephalometry. Carol Stream, II. // Quintessence Publishing. —1995. —P. 83-85.
  13. Burstone C.J. Lip posture and its significance in treatment planning. // Am J Orthod. —1967. —53. —P. 262-284.
  14. Rifkin R. Facial analysis: A comprehensive approach to treat& ment planning in aesthetic dentistry. // Pract Periodont Aesthet Dent. —2000. —P. 865-871.
  15. Spear F. Creating Esthetic Excellence Part I. A Complete Approach. Presented at the ADA Meeting in Las Vegas. —1995.
Наверх