Стоматологическая «розовая эстетика»

«ДентАрт» №4, 2008 год

Владимир Новиков

Владимир Новиков,
Центр персональной стоматологии Владимира Новикова
(г. Москва, Российская Федерация)
info@vn-center.ru

Что такое розовая эстетика? Розовый рассвет или цвет интерьера? В стоматологии это здоровые десенные ткани. В этой статье мы обсудим именно эту неотъемлемую часть гармоничной улыбки. Мы можем сравнить зубы с алмазами. Алмазы — это необработанные драгоценные камни, и только после огранки они приобретают ювелирную ценность. Но лишь в ювелирном изделии, в оправе, бриллианты обретают «живой» блеск и настоящую ценность. Зубы, отделенные от тканей десны, выглядят странно, то же самое можно сказать и о десне. Только когда они объединены в единый комплекс, формируется привычный нам вид зубного ряда.

Эстетика передает ощущения. В стоматологии это комплексное восприятие того, что мы видим, всего лица. Эстетика востребована тогда, когда человеку требуется качество, а не количество. Каким же образом настроить нашу работу, используя современные технологии, чтобы дать пациентам новое качество жизни?

Идеальная стоматологическая композиция нижней трети лица должна согласовываться с лицом в целом. Одним из характерных признаков гармонии является десенный зенит. Это самая высокая точка десны вокруг зуба с вестибулярной стороны. Обычно зениты должны быть симметричны в обеих половинах зубной дуги. Вариантами нормы является положение зенитов всех фронтальных зубов на одном уровне или положение зенитов латеральных резцов ниже по сравнению с клыками и центральными резцами. Многие детали внешнего вида человека воспринимаются на уровне интуиции. Например, отсутствие межзубных сосочков является признаком прошлого или настоящего заболевания пародонта и «старит» человека. В гармоничной красивой улыбке не должно быть черноты или серых теней.

Неэстетичный вид улыбки

прямая реставрация

Нависающие края коронок

От чего зависит стоматологическая «розовая эстетика»? В первую очередь от наличия десны. Десну мы рассматриваем с точки зрения ее контуров и здоровья. Эстетику десны можно сохранять и поддерживать с помощью гигиены полости рта, а изменять и улучшать пародонтологическими операциями.

Диагностика состояния десны

Мягкие ткани создают оправу для зубов и важны для гармоничного внешнего вида пациента. В диагностике акцентируйте внимание на соотношении прикрепленной и подвижной слизистой. Они отличаются по цвету и по структуре. Старайтесь установить причины нарушения соотношения свободной и прикрепленной слизистой. Важнейшим элементом диагностики является пародонтологическое зондирование — измерение глубины зубодесенных желобков и карманов.

Линия улыбки

Линия улыбки может быть высокой, низкой и средней. Линия улыбки, демонстрирующая края межзубных сосочков и не открывающая полностью коронки зубов по высоте или открывающая их до зенита десенного края, — это средняя линия улыбки, которая встречается у 70% пациентов. Если во время улыбки прикрыта верхняя треть зубов — это низкая линия улыбки (20% пациентов). Такая линия улыбки, наверное, является наиболее желанной для стоматолога, так как меньше нужно работать над эстетическими нюансами зубов и при этом пациент может выглядеть привлекательно. При высокой линии улыбки обнажаются мягкие ткани во время артикуляции и полной открытой улыбке. Она свойственна 10% пациентов.

Биологическая ширина

Биологическую ширину впервые описал Каджулио в 1961 году. Проведя исследование, он установил, что практически у всех пациентов величина надальвеолярного соединительнотканного прикрепления равна 1 мм. Отправной точкой измерения является вершина костного края альвеолы. Над соединительнотканным идет эпителиальное прикрепление. Эта зона занимает около 1мм, и только после нее начинается зубодесенный желобок, который составляет от 0,7 до 1 мм. Если эта величина больше — мы можем подозревать патологические состояния: пассивное прорезывание зубов или избыточное количество десны (гипертрофия). Поэтому в диагностическом арсенале стоматолога, который занимается эстетикой, должен быть и пародонтальный зонд. Нужно отметить, что в межзубном промежутке приведенные выше размеры увеличиваются за счет межзубного сосочка.

линия улыбки

Хронический маргинальный гингивит

Высокая линия улыбки

Повреждения эпителиального прикрепления обратимы. Оно повреждается достаточно часто, например, при приеме пищи, при неаккуратном пользовании флоссами или при некоторых стоматологических манипуляциях, таких как паковка ретракционной нити, установка зажима раббердама, снятие зубных отложений. Повреждения соединительнотканного прикрепления практически необратимы. Каким образом биологическая ширина может быть нарушена? Если мы вводим край непрямой реставрации под десну с целью получения эстетического результата, то глубина погружения больше чем на 2/3 десенного желобка вызывает нарушение биологического равновесия. Обычно организм расценивает это как вторжение в его пределы и отвечает воспалением. Состояние характеризуется покраснением десны, отеком, кровоточивостью, зудом. Это начальные явления, которые сигнализируют о неблагополучии. Причинами подобных симптомов могут быть также нависающие края реставраций, которые задерживают микроорганизмы, вызывающие раздражение и повреждение мягких тканей. Неопытный стоматолог-ортопед при подготовке зуба под коронку часто проводит циркулярное препарирование, и оказывается, что впоследствии индивидуальный контур десенного края с вестибулярной стороны нарушается. Естественный контур десны — фестончатый. Если в проксимальной области срезать вершину соединительнотканного прикрепления, то через некоторое время произойдет перестройка всего фестончатого соединительнотканного аппарата, но уже ближе к апикальной части зуба, и не только в проксимальной области, а по всему периметру. То есть если произошло повреждение в проксимальном участке, может наступить и вестибулярная рецессия.

Восстановление биологической ширины возможно. Если была проведена реставрация прямым способом и был введен материал в поддесенную область, нужно просто его убрать, и через несколько дней десна восстановится. Устраняя повреждающий фактор, мы добиваемся успеха. При непрямой реставрации сделать это гораздо сложнее, так как при глубоком препарировании зуба под десну проведены необратимые изменения и нам приходится отталкиваться от уровня препарированного края. В этом случае мы имеем нарушенную структуру. Поэтому для нормализации состояния в случае с ортопедической конструкцией, введенной глубоко под десну, нам нужен другой подход.

Рассмотрим клинический случай (фото 8, 9). Пациентку после предыдущего протезирования беспокоила красная отечная десна. Тип десны относится к толстому биотипу, являющемуся устойчивым к повреждениям и раздражениям. В этом случае даже толстый биотип десны не выдержал. Лечение в виде инъекций в десну линкомицина или использование пародонтальных повязок будет давать всегда временный эффект, так как нарушена структура и происходит борьба организма с введенными глубоко под десну инородными телами. Нарушен закон расстояния от вершины альвеолярного гребня до дна зубодесенного желобка — закон биологической ширины. Соответственно, чтобы помочь пациентке, нужно провести пародонтологическую операцию удлинения клинической коронки зуба с сошлифовыванием края альвеолярной кости. Это приведет к перестройке всего комплекса тканей на новом уровне. После коррекции альвеолярного края кости состояние нормализовалось. При некорректном протезировании это единственный выход, так как мы не можем вернуть препарированные ткани зуба назад. Перед протезированием после коррекции края альвеолярной кости десна восстановила здоровый внешний вид, стала бледно-розовая, отек ушел. Мы помогли организму восстановить правильное соотношение — 3 мм от вершины альвеолярного гребня до края десны. Кроме этого, в зоне отсутствующего зуба 22 была проведена техника подсадки соединительнотканного аутотрансплантата, а также применялась техника формирования десны при помощи овоидной промежуточной части для достижения эффекта «вырастания» и создания межзубных сосочков.

Воспаленная десна

биотип десны

Биотипы десны

Вид искусственного зуба

Выделяют в основном толстый и тонкий десенные биотипы. Существуют также промежуточные формы. Разновидность биотипа зависит от количества соединительной ткани в поверхностном слое десны и от количества костной ткани. Если кортикальная пластинка кости тонкая — скорее всего, у пациента будет и тонкий биотип десны.

Толстый биотип десны характеризуется малой протяженностью межзубных сосочков, обычно меньшей фестончатостью десны, что повторяется и на уровне костной ткани, и более объемным внешним видом самих мягких тканей. Также признаком толстого типа десны является бугристость прикрепленной десны.

В тонком биотипе десны четко прослеживаются тонкие длинные межзубные сосочки, более плоская структура поверхности, меньшая визуальная объемность десны, очень ранимая структура. Даже при введении ретракционной нити или незначительных стоматологических манипуляциях такая краевая десна страдает. Очень часто подобный тип десны встречается в области нижних центральных резцов. Биотип десны должен обязательно учитываться при планировании реставрационной конструкции. Иногда при препарировании зубов под коронки нужно вводить ретракционную нить без пропитки в зубодесенный желобок. Ретракционная нить будет страховать край десны, обозначать уровень прикрепления, отодвигая край, чтобы вы не нарушили биологическую ширину. После извлечения нити граница препарирования оказывается под десной, но не достигает дна зубодесенного желобка. При таком препарировании необходимо следить, чтобы бор не захватил нить.

Согласно исследованиям Дениса Тарноу (Tarnow D.P. at al. 1992), существует зависимость величины межзубного сосочка от дистанции между вершиной альвеолярного гребня кости до контактного пункта. Он провел исследование высоты зубодесенных сосочков и выяснил, что у 98% населения величина сосочков от вершины до края альвеолярного гребня составляет 5 мм. Итак, расположение вершины сосочка и контактного пункта можно установить, измерив расстояние от края межзубной костной перегородки плюс 5 мм, что нетрудно сделать после наступления анестезии той же иглой.

Нордфанд и Тарноу в 1998 году (Nordfand & Tarnow, 1998) классифицировали величину убыли зубодесенных сосочков. Отправными точками для классификации послужили контактный пункт, граница цементо-эмалевого соединения в проксимальном участке и третья точка — точка зенита коронки зуба.

Класс I — сосочек находится между контактным пунктом и эмалево-цементной границей.

Класс II — сосочек находится выше эмалевоцементного соединения, но ниже уровня зенита зуба.

Класс III — выраженные пародонтальные проблемы, при которых проксимальная десна расположена выше, чем зенит шейки зуба.

Эстетичной является ситуация, когда все межзубное пространство заполнено сосочком. Планируя уровень контактного пункта, нужно отталкиваться от вершины костного края альвеолярного отростка, чтобы в итоге десенный сосочек заполнил пространство между контактным пунктом и костью. Вальдерхауг в 1980 году (Valderhaug, 1980) доказал, что поддесенное размещение краев коронок увеличивает риск возникновения рецессии десны. Появление рецессии наблюдается уже через год после протезирования, а через 10 лет после протезирования рецессии обнаруживаются у 71% пациентов. Нужно признать, что существуют и другие причины, которые вызывают рецессию десны, например, окклюзионные проблемы и проблемы воспалительно-дистрофического характера.

Причины рецессии десны

Одной из причин рецессии десны является ее напряжение в результате мелкого преддверия полости рта и/или наличия соединительнотканных тяжей. В области тяжей величина прикрепленной десны вместо 3-5 мм часто приближается к 1 мм, чего не достаточно для ее устойчивости, в результате чего происходит рецессия. Для решения этой проблемы нужно проводить хирургическое углубление преддверия полости рта или иссечение тяжей.

Следующей причиной рецессии десны является тонкая кортикальная пластинка альвеолярного отростка. Эта ситуация может возникнуть в результате ортодонтического лечения, когда скученные зубы передвигаются и располагаются в челюсти более вестибулярно. Также кортикальная пластинка может истончаться у бруксистов в результате избыточной нагрузки на пародонт. Рецессию десны могут вызвать окклюзионные нарушения. Механизм такой же, как у предыдущего процесса.

эстетический дефект

имплантат

Трещина корня

формирователь десны

Рецессия возникает и при нарушениях круговой связки зуба, например, в результате хронической травмы пищей. Кроме всех перечисленных факторов, к рецессии десны может привести воспаление. Поэтому нужно обязательно обучать пациентов гигиене полости рта и контролировать ее. Еще одной причиной рецессии являются дистрофические изменения тканей пародонта,которые возникают на фоне генерализованного пародонтита в результате соматической патологии или могут носить возрастной характер в результате физиологического старения организма. Уровень рецессии в этом случае зависит от общего состояния организма.

В 1985 году Миллер (Miller, 1985) предложил классификацию рецессионных дефектов:

Класс I — рецессия краевой десны, не достигающая переходной складки. Нет убыли межзубных твердых или мягких тканей.

Класс II — рецессия краевой десны достигает или превышает переходную складку. Нет убыли межзубных твердых или мягких тканей.

Класс III — рецессия краевой десны достигает или превышает уровень переходной складки. Уровень убыли межзубных твердых или мягких тканей находится между цементо-эмалевым соединением и уровнем рецессии краевой десны.

Класс IV — рецессия краевой десны достигает или превышает уровень переходной складки. Уровень убыли межзубных твердых или мягких тканей превышает апикальнее уровень рецессии краевой десны.

Пигментация десенной ткани

Хирургическим путем мы можем попытаться закрыть дефект тканей десны при классах рецессии I и II, при классе III коррекция может быть только частичной. В последнем случае мы можем надеяться на образование длинной области эпителиального прикрепления. При хорошей гигиене полости рта оно может существовать довольно долго. При классе IV — коррекция невозможна. В простых случаях рецессия десны закрывается хирургически путем перекидывания лоскутов или соединительнотканным трасплантатом с образованием длинного эпителиального прикрепления. Эстетика мягких тканей опирается на твердые ткани, поэтому мы не можем обойти вниманием вопрос классификации дефектов альвео) лярного гребня, сформулированной Зибертом в 1993 году (Seibert, 1993).

Класс I дефектов гребня — потеря щечно-язычной ширины с сохранением высоты.

Класс II дефектов гребня — потеря высоты с сохранением ширины.

Класс III дефектов гребня — потеря и высоты, и ширины.

Согласно статистическим данным, по пародонтальной вовлеченности 10% пациентов здоровы, 70% имеют среднюю вовлеченность и 20% — сильную вовлеченность.

Таким образом, 90% пациентов, которые к нам приходят, нуждаются в пародонтологическом лечении. Начинать лечение нужно всегда с обучения гигиене полости рта.

Наши задачи в лечении заболеваний пародонта:

  • остановить прогрессирование;
  • скорректировать дефект;
  • предотвратить повторение.

Технологии сохранения мягких тканей

Мягкие ткани можно поддержать и сохранить следующими мерами:

  • предварительным планированием и тщательной диагностикой;
  • отсутствием воспаления и зубных отложений;
  • хорошей личной гигиеной, которой нужно обучать и которую следует контролировать;
  • заполнением лунки удаленного зуба костнопластическими материалами или другими наполнителями;
  • сохранением кортикальной пластинки альвеолярного отростка при хирургических манипуляциях;
  • применением соединительнотканных трансплантатов. Такие операции позволяют превратить тонкий биотип десны в толстый и сделать десну более устойчивой к протезным конструкциям;
  • немедленным изготовлением специальных временных конструкций после удаления зубов, что не позволяет произойти коллапсу мягких тканей;
  • выполнением на мостовидной конструкции формирующей овоидной промежуточной части;
  • созданием гладких полированных поверхностей реставраций.

Продолжение читайте в ДентАрте №1 за 2009 год

Наверх