Стоматология минимального вмешательства: поражения области 2

«ДентАрт» №2, 2006 год

Грэхем Дж. Маунт,
AM, BDS, DDSC, FRACDS, FICD, FADI
Университет Аделаиды
(г. Аделаида, Австралия)

В последние годы значительно углубилось наше понимание процесса деминерализации, воспринимаемого как кариес, а также потенциала реминерализации тканей зуба в аспекте устранения и излечения кариеса. Хирургический подход, предложенный Блэком, на сегодняшний день устарел, и сейчас во всем мире изучается Стоматология Минимального Вмешательства. Второе издание книги д-ра Грэхема Дж. Маунта и д-ра Уайетта Р. Хьюма «Сохранение и восстановление структуры зуба» раскрывает современный взгляд на тему минимального вмешательства. Настоящая серия из шести статей объясняет детали и дает логическое обоснование нового системного подхода. Эта публикация — пятая из шести статей на тему стоматологии минимального вмешательства.

Поражения области 2

К поражениям области 2 принадлежат поражения, возникающие на контактных поверхностях любых двух зубов фронтальной или жевательной группы, и при их консервативном лечении возникает ряд сложностей. Поражения размера 0 необходимо вовремя обнаруживать и вести за ними внимательное наблюдение, прилагая максимум усилий для излечения поражения и предотвращения его прогрессирования. Не вызывает сомнения тот факт, что потеря проксимального краевого валика в результате препарирования нарушит целостность эмалевого кольца вокруг коронки зуба и приведет к изоляции отдельных бугров. Если медиальные скаты бугра при этом будут подвержены непосредственному окклюзионному стрессу, через какое-то время произойдет раскол у их основания и в конечном итоге бугор может быть утрачен. Именно поэтому очень важно по возможности предотвратить прогрессирование поражения, но если такие меры неэффективны, то в первую очередь следует остановить свой выбор на методике реставрации с сохранением краевого валика. Далее будут описаны также альтернативные методики, но необходимо прилагать все усилия для того, чтобы вообще избежать препарирования.

Даже если на рентгеновском снимке видно, что контактная область деминерализована, это еще не значит, что в этой области образовалась полость, а при отсутствии полости поражение во многих случаях можно излечить. Фактически, проксимальные поражения прогрессируют очень медленно, поскольку поверхность не подвержена окклюзионным нагрузкам и, в определенной степени, защищена от травмирующего воздействия.1,2 В отличие от окклюзионного фиссурного поражения, проникновение бактерий сквозь слой эмали может длиться до четырех лет, и еще до четырех лет — их прохождение сквозь толщу дентина к пульпе.

Это вновь подчеркивает тот факт, что, особенно в случае начального поражения, необходимо приложить все усилия, чтобы остановить прогрессирование процесса и излечить поражение до образования кариозной полости. Как только нарушается краевой проксимальный валик коронки зуба, возникает цикл замены одной реставрации другой реставрацией и появляется нарастающая угроза потери целостности всей коронки зуба.

Область 2, размер 0

Необходимо четко различать поражения размера 0 и размера 1, поскольку существует как минимум теоретическая возможность излечить поражение размера 0 без хирургического вмешательства, и только в тех случаях, когда на поверхности эмали уже появилась полость, хирургического вмешательства не избежать. Очень важно при исследовании проксимальной поверхности избегать использования зонда, поскольку существует большая вероятность, что как раз это и приведет к повреждению эмали и образованию полости. Рентгеновские снимки могут вводить в заблуждение, и при определении глубины поражения на них полагаться не стоит. Наилучший способ изучить поверхность — по возможности немного раздвинуть зубы, надев на них на 48 часов ортодонтическое резиновое сепарирующее кольцо, а затем снять оттиск с контактных поверхностей.3 Этот метод достаточно достоверно выявляет наличие или отсутствие полости. Если поверхность по-прежнему гладкая, то ее следует очистить и нанести на короткое время материал, выделяющий большое количество ионов фтора. Затем ее можно протравить и запечатать текучей смолой. Из-за деминерализации эмаль будет пористой, но если запечатать ее смолой, то ее состояние с большой вероятностью останется стабильным еще на долгое время, если не навсегда. В то же время, устранение самого заболевания имеет первоочередную важность.

Область 2, размер 1

Если на проксимальной поверхности образовалась кариозная полость, то уже потребуется хирургическое вмешательство, которое может осуществляться по-разному. В этой статье не отдается предпочтения какому-то определенному способу, а просто приводится их описание. Форма любой полости должна определяться исключительно размерами и локализацией поражения; цель реставрирования — восстановить гладкую поверхность зуба, чтобы устранить условия, способствующие концентрации налета. Стоит подчеркнуть, что стеклоиономерный цемент может образовывать адгезивную связь с частично деминерализованной эмалью и дентином, также способствуя их реминерализации. Чтобы улучшить эстетику и усилить прочность стеклоиономерного цемента, его следует ламинировать композитом. Вначале следует определить положение поражения по отношению к верхней точке краевого проксимального валика. Если поражение расположено как минимум на расстоянии 2,5 мм ниже краевого валика, то войти в поражение можно через окклюзионную ямку, образовав «тоннельную» полость.4,5,6 Если же поражение расположено выше, тоннельная полость еще сильнее ослабит и без того ослабленный краевой валик. В такой ситуации предпочтительнее будет маленькая прямоугольная полость («прорезь»), начинающаяся от внешнего ската проксимального валика, с сохранением эмали в как можно большем объеме. В том случае, если реставрируется обширное поражение области 2 размера 3 или 4, а на смежном зубе обнаруживается небольшое поражение размера 1, встречается еще один способ препарирования. Далее обсуждаются все три способа препарирования более детально.

Область 2, размер 1 — «тоннель»

Начальное проксимальное поражение боковых зубов появляется на эмали непосредственно под областью контакта — именно там накапливается и созревает микробная бляшка. Вначале на самой области контакта налета не будет, ведь существует естественное взаимное движение зубов. На скорость деминерализации эмали, по-видимому, будут влиять глубина и количество содержащегося в ней фторапатита. Часто, особенно у пациентов, проживающих в районах, где проводится фторирование, эмаль, несмотря на деминерализацию, будет оставаться относительно интактной до тех пор, пока поражение дентина не станет достаточно обширным. На эмали появится пигментация, эмаль станет неэстетичной, но в присутствии ионов фтора она может быть реминерализована, став еще прочнее, чем до поражения. В такой ситуации нет необходимости, да и вообще нежелательно, удалять этот участок эмали, поскольку подобная процедура разделит и ослабит бугры.7

Если поражение будет и далее развиваться, в конце концов целостность эмали нарушится и на ней образуется полость, но долгое время этот процесс будет идти непосредственно под контактной поверхностью — до тех пор, пока поражение не станет достаточно обширным. В большинстве случаев образовавшаяся полость будет окружена деминерализованной эмалью, но в присутствии ионов фтора она способна к реминерализации. Контактная поверхность может оставаться здоровой, а краевой проксимальный валик — достаточно прочным, если поражение находится от него на расстоянии минимум 2,5 мм8 (фото 1, 2). Осуществляя вход в кариозную полость через окклюзионную поверхность, необходимо удалять ровно столько тканей, сколько требуется для получения хорошей видимости, и, по возможности, в тех областях, которые не подвержены прямым окклюзионным нагрузкам.9 У большинства пациентов медиально от краевого валика расположена ямка, и это самое подходящее место для начального внедрения, поскольку при нормальной окклюзии эта область не является областью окклюзионного контакта с антагонистом. Для определения предпочтительной области внедрения полезно будет изучить диагностические модели. По данным исследований, после консервативного препарирования и реставрирования цементом с адгезивными свойствами прочность коронки становится близка к нормальной10 (фото 3-5).

Необходимые инструменты

  • Маленький конический алмазный бор (#206) на умеренно высокой скорости (40 000 об/мин) с водным охлаждением для вхождения в кариозную полость через окклюзионную ямку.
  • Маленькие круглые боры размеров 1/011-016 для удаления кариозных тканей.
  • Бор с длинным стержнем для труднодоступных полостей.
  • Доступ в полость ручными инструментами ограничен, но может быть применим двусторонний эмалевый нож MC I.

Препарирование и реставрация

  • Для вхождения через окклюзионную ямку, находящуюся медиально от краевого валика, используется маленький конический алмазный бор на умеренно высокой скорости под водным охлаждением. Препарируйте по направлению к поражению, пока бор его не достигнет.
  • Поставьте бор под углом к краевому валику и слегка отпрепарируйте ткани в щечном и язычном направлениях, образовав своеобразную воронку с треугольным входом на окклюзионной поверхности, чтобы улучшить обзор и доступ. При этом желательно обеспечить хорошее освещение и работать с увеличением.
  • Для удаления инфицированного дентина по всей периферии поражения используются маленькие круглые боры на низкой скорости. Очистите щечные, придесенные и язычные стенки, но пораженный дентин на осевой стенке оставьте нетронутым.
  • Внимательно изучите эмалевую стенку. Если полость на ней отсутствует, то не препарируйте ее дальше. Если же полость образовалась, защитите соседний зуб металлической матрицей и аккуратно удалите поврежденные хрупкие эмалевые призмы маленьким ручным инструментом, например эмалевым ножом MC I. Всю деминерализованную эмаль удалять не стоит, ведь она способна к реминерализации. Во время реставрации матрицу не убирайте.
  • Кондиционируйте полость и реставрируйте ее выбранным материалом. Наилучшим выбором будет высокопрочный самоотверждаемый рентгеноконтрастный стеклоиономерный цемент с высокими физическими характеристиками. Также подойдет модифицированный стеклоиономерный цемент, если, конечно, его можно будет полноценно активировать светом.
  • Вносите цемент из капсулы или канюли для его лучшей адаптации ко дну и стенкам полости. Вносите материал слоями, используя для адаптации маленький пластиковый аппликатор. Используйте окклюзионную матрицу или надавите на цемент пальцем в перчатке, покрытой тонким слоем вазелина.
  • Снимать часть цемента и ламинировать вход в полость на окклюзионной поверхности композитом нужно лишь тогда, когда есть сомнения в способности цемента выдерживать окклюзионные нагрузки.

Область 2, размер 1 — «прорезь»

Альтернативным способом препарирования является формирование полости в форме прорези. Такой дизайн стоит выбирать тогда, когда расстояние между поражением и верхней точкой краевого валика составляет менее 2,5 мм. В большинстве случаев поражение будет заметно при осмотре, особенно с увеличением, ведь под краевым валиком появится прокрашивание (фото 6, 7). Кроме того, можно изучить рентгенограммы зубов в прикусе. Основные принципы формирования полости остаются прежними, цель состоит в удалении только тех тканей зуба, которые реминерализовать уже нельзя. В некоторых случаях при такой форме полости можно кое-где сохранить имеющийся межзубной контакт. Это было бы простым путем получения хорошего плотного межзубного контакта и сводило к минимуму риск задержки и скопления остатков пищи.

Внешние контуры полости будут зависеть исключительно от состояния эмали. Удаляйте только хрупкие ткани, не прилагая излишних усилий. Остающаяся деминерализованная эмаль обычно хорошо восстанавливается. Реставрационный материал будет адгезивно связываться с тканями зуба, так что необходимо только очистить все стенки поражения, обеспечив таким образом адгезию и к дентину. Сохраните пораженный дентин на дне полости — он за короткое время реминерализуется. Его удаление станет угрозой здоровью пульпы зуба, которая наверняка и без того воспалена (фото 8, 9).

Необходимые инструменты

  • Маленький конический алмазный бор (#206) на умеренно высокой скорости (40 000 об/мин) с водным охлаждением для раскрытия внешнего ската краевого валика.
  • Маленькие круглые боры размеров 1/011-016 для удаления кариозных тканей.

Препарирование и реставрация

  • Для вхождения через внешний скат краевого гребня используется маленький конический алмазный бор на умеренно высокой скорости под водным охлаждением. Продвигайтесь в язычном и щечном направлениях до выявления полости в эмали. Защитите соседний зуб металлической матрицей и не убирайте ее до конца процедуры реставрации. Аккуратно удалите поврежденные хрупкие эмалевые призмы маленьким ручным инструментом, например эмалевым ножом MC I. По возможности, сохраняйте межзубной контакт.
  • Для удаления инфицированного дентина по всей периферии поражения используются маленькие круглые боры на низкой скорости. Пораженный дентин на дне полости оставьте нетронутым — он реминерализуется и будет защищать пульпу.
  • Кондиционируйте полость и реставрируйте ее выбранным материалом. Наилучшим выбором будет высокопрочный самоотверждаемый рентгеноконтрастный стеклоиономерный цемент с высокими физическими характеристиками. Также подойдет модифицированный стеклоиономерный цемент, если его можно будет полноценно активировать светом.
  • Вносите цемент из капсулы или канюли для его лучшей адаптации ко дну и стенкам полости. Вносите материал слоями, используя для пластической обработки маленький пластиковый аппликатор. Используйте окклюзионную матрицу или надавите на цемент пальцем в перчатке, покрытой тонким слоем вазелина.
  • Снимать часть цемента и ламинировать вход в полость на окклюзионной поверхности композитом нужно лишь тогда, когда есть сомнения в способности цемента выдерживать окклюзионные нагрузки.

Область 2, размер 1 — «проксимальный доступ»

Существует еще один очень щадящий способ реставрации проксимальных поражений, доступный в ограниченных случаях — когда проксимальная поверхность бокового зуба становится доступной при препарировании соседнего зуба. Поражение могло быть выявлено ранее с помощью рентгенограммы, а может быть обнаружено уже при препарировании (фото 10, 11). Размер полости в соседнем зубе должен быть достаточно большим, чтобы обеспечить пространство для манипуляций, но когда такой способ препарирования возможен, он позволяет сохранить значительное количество тканей зуба. Когда направление распространения поражения типичное — через эмаль и вглубь по дентинным канальцам, нетрудно очистить полость, обработать эмалевые стенки и удалить инфицированный дентин. Следует подчеркнуть, что удалять нужно только ту эмаль, которая уже не может быть реминерализована. Часто по периферии полости будет оставаться эмаль с пигментацией, но ее следует сохранять — она способна к реминерализации и восстановлению (фото 12, 13). Поскольку вся реставрация, по-видимому, будет скрыта и замаскирована реставрацией соседнего зуба, необходимо использовать рентгеноконтрастный стеклоиономерный цемент, и, поскольку светоотверждение наверняка будет затруднено, стоит выбирать самоотверждаемый материал (фото 14).

Необходимые инструменты

  • Маленький конический алмазный бор (#206) на умеренно высокой скорости (40 000 об/мин) с водным охлаждением для раскрытия поражения эмали.
  • Маленькие круглые боры размеров 1/011-016 для удаления кариозных тканей.
  • Бор с длинным стержнем для труднодоступных участков.
  • Доступ в полость ручными инструментами ограничен, но может применяться двусторонний эмалевый нож MC I.

Препарирование и реставрация

  • Для расширения в эмали входа в поражение используется маленький конический алмазный бор на умеренно высокой скорости под водным охлаждением при увеличении и хорошем освещении рабочего поля.
  • Для удаления инфицированного дентина по всей периферии поражения используются маленькие круглые боры на низкой скорости. Для правильного расположения бора могут потребоваться боры с длинными стержнями. Убедитесь в том, что вся периферия полости очищена — это обеспечит ионообменную адгезию к дентину.
  • Пораженный дентин на дне полости оставьте нетронутым — он реминерализуется и будет защищать пульпу.
  • Обработайте полость кондиционером, установите пластиковую или металлическую матрицу, при необходимости прижав ее клином.
  • Отреставрируйте полость высокопрочным самоотверждаемым и рентгеноконтрастным стеклоиономерным цементом, чтобы в будущем можно было наблюдать за реставрацией по рентгенограмме.
  • Выполните контурирование и полировку реставрации до начала реставрирования соседнего зуба.

Область 2, размер 2 и более

К этим категориям относятся обширные поражения; часто речь здесь идет о заместительной стоматологии при замене или восстановлении разрушенной реставрации класса II по Блэку. Конечно же, иногда можно столкнуться и с запущенными первичными поражениями; подход к ним должен быть тот же. Очень часто фиссуры можно не препарировать, а запечатать при реставрации. Размеры полости должны позволять войти в поражение и обнажить достаточное количество здорового дентина, чтобы обеспечить достаточную адгезию ко всем стенкам полости. Нависающая эмаль будет укреплена адгезивным реставрационным материалом, и не будет необходимости в расширении полости до так называемой «бескариесной области». Когда поражение достигает таких размеров, вероятно, стеклоиономерную основу реставрации нужно будет ламинировать, поскольку один цемент вряд ли сможет долго выдерживать столь высокую окклюзионную нагрузку. Итак, в этих случаях наверняка будет выбрана техника ламинирования, подробно освещенная в предыдущих статьях.

Конечно же, все перечисленные способы препарирования имеют несколько вариаций, и это считается одной из сильных сторон концепции минимального вмешательства. Форма полости не создается по каким-то строго определенным правилам, позаимствованным из столярного дела, а целиком зависит от обширности поражения, и, значит, контуры полостей могут быть самыми разнообразными. Наличие адгезивных реставрационных материалов позволяет не придавать значения таким факторам, как прочность остающихся тканей зуба, наличие неповрежденных фиссур и нависающей эмали. Правило следующее: края полости должны доходить до тех областей, где эмаль гладкая и способна к реминерализации, несмотря на ее деминерализацию.

Литература

  1. Pitts NB. Monitoring of caries progression in permanent and primary posterior approximal enamel by bitewing radiography. Community Dent. Oral Epidemiol. 1983; 11: 228-235.
  2. Shwartz M, Grondahl H-G, Pliskin JS, Boffa J. A longitudinal analysis from bitewing radiographs of the rate of progression of approximal carious lesions through human dental enamel. Arch. Oral Biol. 1984; 29: 529-536.
  3. Mount GJ. An Atlas of glass-ionomer cement : A Clinician's Guide.3rd. Ed. Martin Dunitz, London, 2002.
  4. Wilson AD, McLean JW. Glass-Ionomer Cement, Quintessence, London, 1989.
  5. Hunt PR. Micro conservative restorations for approximal carious lesions, J Am Dent Assoc (1990) 120: 37-40.
  6. Hasselrot L. Tunnel restorations in permanent teeth. A 7 year follow up. Swed. Dent. J. 1998; 22: 1-7.
  7. Papa J, Wilson PR, Tyas MJ. Tunnel restorations: a review, J Esthetic Dent (1992), 4: Suppl 4-9.
  8. Mount GJ, Hume WR. Preservation and Restoration of Tooth Structure. Mosby International, London,1998.
  9. Knight GM. The use of adhesive materials in the conservative restoration of selected posterior teeth, Aust Dent J (1984) 29: 324-7.
  10. Hood JAA, Childs WA, Evans DF. Bond strengths of glassionomer and polycarboxylate cements to dentine, NZ Dent J (1981) 77: 141-4.
Наверх