Стоматология минимального вмешательства: поражения области 1

«ДентАрт» №1, 2006 год

Грэхем Дж. Маунт,
AM, BDS, DDSC, FRACDS, FICD, FADI
Университет Аделаиды
(г. Аделаида, Австралия)

В последние годы значительно углубилось наше понимание процесса деминерализации, воспринимаемого как кариес, а также потенциала реминерализации тканей зуба в аспекте устранения и излечения кариеса. Хирургический подход, предложенный Блэком, на сегодняшний день устарел, и сейчас во всем мире изучается Стоматология Минимального Вмешательства. Второе издание книги д-ра Грэхема Дж. Маунта и д-ра Уайетта Р. Хьюма «Сохранение и восстановление структуры зуба» раскрывает современный взгляд на тему минимального вмешательства. Настоящая серия из шести статей объясняет детали и дает логическое обоснование нового системного подхода. Эта публикация — четвертая из шести статей на тему стоматологии минимального вмешательства.

Введение

В соответствии с предложенной новой классификацией кариозные поражения области 1 включают в себя поражения, возникающие в зоне фиссур жевательных зубов или же находящиеся в подобных местах на гладких поверхностях коронок любых других зубов. Сюда относятся ямки на язычной поверхности верхних резцов, углубления в области бугорков Карабелли верхних моляров и щечные ямки нижних моляров. Сюда также можно отнести поражения вершин бугров жевательных зубов и режущих краев фронтальных зубов. Фактически это означает, что мы объединяем в этой категории любые поражения на гладких поверхностях, которые могут быть устранены при помощи несложной реставрации, как правило, без применения матриц.

Подразумевается, что для любой из 3-х областей первичное поражение будет своевременно выявлено и излечено за счет устранения самой причины заболевания и реминерализации «белого» пятна. Безусловно, это не всегда выполнимо, поскольку осмотр пациента бывает невозможен. Однако, если осмотр пациента возможен, нужно выявлять первичные поражения на самой начальной стадии (размер 0) и вести наблюдение за развитием поражения. До внедрения в практику принципов Минимального Вмешательства признавалось необходимым в любой ситуации отпрепарировать полость, которая считалась фактором риска. Но в свете современного понимания процесса развития кариеса в первую очередь нужно получить контроль над заболеванием и лишь затем рассматривать возможность удаления тканей зуба. Общепризнано, что невозможно контролировать бактериальное заболевание только с помощью хирургического подхода.

Ниже описаны пять стадий развития поражений области 1.

Область 1, размер 0

Концепция запечатывания фиссур, предложенная Симонсеном1,2 и соавторами, особенно эффективна для зубов, которые только прорезались. Методика запечатывания глубоких фиссур прежде, чем они заполнятся пелликулой и налетом и деминерализация коснется дентина, имеет достаточную клиническую историю.3 Первые материалы для запечатывания фиссур представляли собой ненаполненные или малонаполненные смолы, однако недавние исследования показали, что в данных областях связь между протравленной поверхностью эмали и смолой может быть ненадежной. В то же время доказано, что стекло-иономерные цементы надежно заполняют такие фиссуры,4,5 и теперь эта методика называется «защита фиссур» вместо применявшегося ранее термина «запечатывание композитом».6

Анатомическая структура эмали в фиссурах отличается от структуры эмали на других поверхностях зуба, поскольку сверху она имеет аморфный слой эмалевых кристаллов, расположенных по отношению к поверхности преимущественно параллельно, а не перпендикулярно (фото 1 и 2). Это означает, что после протравливания ортофосфорной кислотой не сформируется необходимый профиль пористой поверхности, который бы обеспечил проникновение ненаполненной смолы и надежную микромеханическую ретенцию между композитом и эмалью зуба. В большинстве случаев именно наличие эмали такого типа приводит к последующей потере запечатывающего материала. Следует также отметить, что ни смола, ни стеклоиономерный цемент не смогут проникнуть в фиссуру глубже того места, где она сужается до 200 мкм (фото 3 и 4). То есть, ретенция и одного, и другого материала в большей степени зависит от прочности связи с эмалью в области входа в фиссуру, а не от механического удержания ее в глубине. Последние исследования показали, что, несмотря на разнообразную ориентацию эмалевых призм, стеклоиономерные цементы все равно образуют характерную для них ионообменную адгезию (фото 5 и 6) и демонстрируют достаточную долговечность.

За последние годы опубликовано несколько статей, наглядно показывающих, что при применении для защиты фиссур стеклоиономерного материала с низким содержанием порошка, даже если наблюдалась ранняя потеря материала, уровень поражения кариесом защищенных зубов все равно остается очень низким.7,8 Утверждается, что это либо вызвано наличием остатков цемента в глубине фиссуры, либо же является результатом накопления в эмали выделенного им фтора еще до потери цемента. Другие исследователи отмечают приемлемую долговечность таких реставраций при использовании более прочных стеклоиономерных цементов, которые долго сохраняются на поверхности без признаков стираемости и сколов по краям (фото 7 и 8).

Предполагается, что применять стеклоиономерный цемент для защиты фиссур нужно сразу же после прорезывания моляра, особенно если риск возникновения кариеса высокий.9 Даже если пациент еще очень маленький и осуществление любых стоматологических процедур затруднено, защиту фиссур быстротвердеющим самоотверждаемым цементом можно осуществить так же просто, как и светоотверждаемым стеклоиономером.

Необходимо отметить, что применение материала для запечатывания фиссур предполагает, что до этого не производилось никакой инструментальной обработки. Однако методика защиты системы фиссур вполне приемлема и в тех случаях, когда часть фиссуры поражена кариесом, а остальная часть запечатывается.10 Также иногда возникают ситуации, когда стоит слегка, не углубляясь, отпрепарировать поверхность эмали либо коническим алмазным бором очень маленького размера, либо используя внутриротовую пескоструйную обработку или же другой подобный метод.

Требования к препарированию и реставрации

Необходимые инструменты

Как правило, инструменты не требуются.

Препарирование и внесение материала

  • Чем менее обширно препарирование, тем лучше. Обработка порошком пемзы с водой, скорее всего, приведет к тому, что частички пемзы останутся в глубине фиссуры, и поэтому не рекомендуется.
  • Нанесите 10% раствор полиакриловой кислоты на 10-15 секунд и вотрите ее в фиссуру ватным шариком для того, чтобы удалить налет и кондиционировать поверхность эмали.
  • Тщательно промойте и просушите зуб.
  • Изолируйте фиссуру и не допускайте ее загрязнения.
  • Замешайте и нанесите высокопрочный самоотверждаемый стеклоиономерный цемент в качестве защитного материала по всей длине фиссуры.
  • Нанесите на кончик пальца в перчатке очень тонкий слой вазелина и надавите на цемент, чтобы он проник вглубь фиссуры и для его адаптации по окклюзионной поверхности.
  • Прижимайте цемент пальцем в течение 2 минут.
  • Удалите излишки материала и проведите обработку по прикусу.

Область 1, размер 1

Когда деминерализация фиссуры распространится на всю ее глубину, в процесс вовлекается и дентин. Такая ситуация может быть достаточно опасной, поскольку поражение дентина на ранней стадии часто трудно диагностировать. Первым признаком является защитная реакция в виде реминерализации латеральных дентинных канальцев, что выглядит как образование прозрачной зоны.11 Рентгенография не всегда может выявить поражение на ранней стадии, а лазерная диагностика и диагностика на основе электрической проводимости также имеют определенные ограничения. Поскольку область фиссур находится под постоянной высокой жевательной нагрузкой, необходимо понимать, что поражение может быстро прогрессировать, расширяясь и латерально, и вертикально. Налет, содержащий массу бактерий, может вталкиваться вглубь фиссуры, создавая значительное гидравлическое давление в толще дентина. При наличии прочной и насыщенной фтором эмали вход в поражение будет оставаться ограниченным и, значит, ослабление давления будет происходить медленно. В таких условиях поражение дентина уже может быть значительным задолго до появления симптомов.

Система фиссур представляет собой сложную серию ямок и собственно фиссур, так что область кариозного поражения часто будет очень ограниченной, причем остальная часть системы фиссур будет оставаться здоровой. Это означает, что препарировать необходимо только пораженную зону, а остальная часть может быть запечатана. Однако перед запечатыванием всей системы следует весьма консервативно исследовать любые видимые дефекты (фото 9, 10, 11).

Требования к препарированию и реставрации

Необходимые инструменты

  • Для входа в кариозное поражение и препарирования фиссур используется алмазный бор очень маленького размера (#200) на скорости 40000 об/мин под охлаждением водяным спреем.
  • Инфицированный дентин (только вблизи стенок) удаляется маленькими круглыми борами размеров 1/011-016.

Препарирование и внесение материала

  • Для раскрытия фиссур и определения размера поражения используйте конический алмазный бор очень маленького размера на умеренно высокой скорости под охлаждением водяным спреем.
  • Удалите остатки инфицированного дентина возле стенок маленькими круглыми борами на низкой скорости под охлаждением водяным спреем.
  • Используйте бинокулярные линзы и хорошее освещение. Не продвигайтесь к пульповой камере ближе, чем на толщину мягкого дентина; однако все дентинные стенки полости должны быть чистыми.
  • Произведите необходимое кондиционирование полости.
  • Отреставрируйте полость высокопрочным стеклоиономерным цементом типа II.2 — он имеет прекрасные физические характеристики и рентгеноконтрастен. Также можно использовать модифицированный стеклоиономерный цемент, но тогда необходимо принимать во внимание особенности его отверждения и водопоглощение.
  • Вносите стеклоиономерный цемент из канюли, чтобы он поступал в узкие фиссуры под давлением. Если используется самоотверждаемый материал, используйте окклюзионную матрицу или просто пальцем в перчатке придавите цемент. Прижимайте цемент в течение приблизительно 2 минут, пока он затвердевает.
  • Удалите излишки материала и проведите посадку по окклюзии прежде, чем отпускать пациента.

Область 1, размер 2

По новой классификации, поражения такого типа являются либо начальными поражениями, развившимися до определенной степени, либо же это реставрация класса I по Блэку, требующая замены (фото 12 и 13). Точное диагностирование нового поражения может быть затруднено из-за возможности обширного распространения зоны поражения дентина под прочной, насыщенной фтором эмалью. Необходимо применять консервативный подход, описанный выше: препарировать следует только кариозное поражение, не раскрывая здоровые фиссуры. Если же какая-то область вызывает подозрение, ее стоит очень аккуратно обследовать, однако очевидно, что при запечатывании любой кариозный процесс будет остановлен под нанесенным материалом. Кариес не будет прогрессировать, пока бактерии не получат доступ к питательным веществам. То есть, при краевой микропроницаемости кариозный процесс вновь активизируется, но при применении стеклоиономерного цемента краевая микропроницаемость маловероятна.

При реставрации таких поражений применяются те же инструменты и методики, что и в случае поражений размера 1. Однако здесь область поражения будет более обширной, и если возникнут хоть какие-то сомнения относительно того, сможет ли стеклоиономерный цемент выдержать окклюзионную нагрузку, верхний слой цемента можно аккуратно снять и ламинировать композитом.

Требования к препарированию и реставрации

Необходимые инструменты

  • Для исследования фиссур применяется конический алмазный бор очень маленького размера (#200).
  • Для получения полного доступа к поражению применяется маленький конический алмазный бор (#206) на умеренно высокой скорости (40000 об/мин) под охлаждением водяным спреем.
  • Инфицированный дентин удаляется маленькими круглыми борами размеров 1/011-016.

Препарирование и внесение материала

  • Для раскрытия фиссур и определения размера поражения используйте конический алмазный бор очень маленького размера на умеренно высокой скорости под охлаждением водяным спреем.
  • Для получения полного доступа к области поражения используйте маленький конический алмазный бор.
  • Удалите остатки инфицированного дентина экскаваторами или маленькими круглыми борами на низкой скорости под охлаждением водяным спреем.
  • Используйте бинокулярные линзы и хорошее освещение. Не продвигайтесь к пульпе ближе, чем на толщину мягкого дентина; однако весь дентин на стенках полости должен быть чистым.
  • Произведите необходимое кондиционирование полости.
  • Отреставрируйте полость высокопрочным стеклоиономерным цементом типа II.2 — он имеет прекрасные физические характеристики и рентгеноконтрастен. Также можно использовать модифицированный стеклоиономерный цемент, но тогда необходимо принимать во внимание особенности его отверждения и водопоглощение.
  • Вносите стеклоиономерный цемент из канюли, чтобы он поступал в узкие фиссуры под давлением. Если используется самоотверждаемый материал, используйте окклюзионную матрицу или просто пальцем в перчатке придавите цемент. Прижимайте цемент в течение приблизительно 2 минут, пока он затвердевает.
  • Если возникнут хоть какие-то сомнения относительно того, что стеклоиономерный цемент сможет выдержать окклюзионную нагрузку, снимите слой цемента на глубину 2-3 мм, сделайте скос на эмали, протравите эмаль и цемент, а затем ламинируйте его композитом.

Область 1, размер 3

Поражения такого типа уже настолько обширны, что один или несколько бугров имеют признаки раскола у основания или существует опасность появления этого осложнения (фото 14 и 15). Это означает, что требуется создавать полость такой формы, которая позволит сохранить максимально возможное количество тканей зуба. В большинстве случаев речь идет о заместительной стоматологии при разрушении старой реставрации и рецидиве заболевания. В таких условиях полость уже имеет определенную форму, и необходимо только обеспечить чистоту дентина на стенках полости для получения ионообменной адгезии со стеклоиономерной основой реставрации. Наконец, идентифицируйте те бугры, где существует опасность раскола, и укрепите их таким образом, чтобы окклюзионная нагрузка приходилась именно на реставрацию, а не на ткани зуба.

Требования к препарированию и реставрации

Необходимые инструменты

  • Для удаления старой реставрации и для получения полного доступа к поражению применяется конический алмазный бор (#206) или твердосплавный бор на сверхвысокой скорости (400000 об/мин) под охлаждением водяным спреем.
  • Инфицированный дентин удаляется круглыми борами размеров 1/011-016.
  • Края полости полируются мелкозернистым алмазным бором (25 мкм).

Препарирование и внесение материала

  • Для удаления старой реставрации и определения размера поражения используйте алмазный или твердосплавный бор на сверхвысокой скорости под охлаждением водяным спреем.
  • Для получения полного доступа к кариозным тканям используйте маленький конический алмазный бор на средней скорости.
  • Удалите оставшийся инфицированный дентин экскаваторами или круглыми борами на низкой скорости под охлаждением водяным спреем.
  • Используйте бинокулярные линзы и хорошее освещение. Не продвигайтесь к пульпе ближе, чем на толщину мягкого дентина; однако весь дентин на стенках полости должен быть чистым.
  • Произведите необходимое кондиционирование полости.
  • Отреставрируйте полость высокопрочным стеклоиономерным цементом типа II.2 — он имеет прекрасные физические характеристики и рентгеноконтрастен. Также можно использовать модифицированный стеклоиономерный цемент, но тогда необходимо принимать во внимание особенности его отверждения и водопоглощение.
  • Вносите стеклоиономерный цемент из канюли, чтобы он поступал в узкие фиссуры под давлением. Если используется самоотверждаемый материал, используйте окклюзионную матрицу или просто пальцем в перчатке придавите цемент. Прижимайте цемент в течение приблизительно 2 минут, пока он затвердевает.
  • Снимите слой цемента на глубину 2-3 мм и сформируйте полость, подходящую для внесения амальгамы. При восстановлении окклюзионной анатомии ориентируйтесь на естественную высоту бугров.
  • Возможно, при посадке по окклюзии понадобится откорректировать высоту бугров антагониста во избежание глубокого перекрытия скатов бугров.

Область 1, размер 4

К этому моменту бугор уже утрачен, и формирование полости теперь настолько сложное, что для получения реставрации хорошего качества без матриц не обойтись (фото 16). Это наверняка будет случай заместительной стоматологии, и форма полости будет определяться старой реставрацией. Попытайтесь сохранить старую реставрацию в как можно большем объеме, стараясь скорее восстановить ее, чем заменить; однако решение полностью зависит от конкретного клинического случая. Как правило, поражение будет настолько обширным, что для реставрации стоит выбирать амальгаму или еще более прочный материал, и речь уже будет идти скорее не об адгезии, а о механической ретенции и создании системы ретенционных элементов. Однако основой такой реставрации все же должен быть стеклоиономерный цемент по причине его биоактивности. Методика препарирования в целом та же, что и при поражениях меньшего размера, и желательно обеспечить защиту бугра по всей высоте, чтобы можно было легче восстановить окклюзионную анатомию.

Требования к препарированию и реставрации

Необходимые инструменты

  • Для формирования ретенционных элементов в старой реставрации либо же для ее полного удаления применяется конический алмазный бор (#206) или твердосплавный бор на сверхвысокой скорости (400000 об/мин) под охлаждением водяным спреем.
  • Инфицированный дентин удаляется круглыми борами размеров 1/011-016.
  • Ретенционные элементы формируются маленьким коническим фиссурным бором на низкой скорости.
  • Края полости полируются мелкозернистым алмазным бором (25 мкм).

Препарирование и внесение материала

  • Для удаления старой реставрации и определения размера поражения используйте алмазный или твердосплавный бор на сверхвысокой скорости под охлаждением водяным спреем.
  • Для получения полного доступа к кариозным тканям используйте маленький конический алмазный бор на средней скорости.
  • Удалите остающийся инфицированный дентин экскаваторами или круглыми борами на низкой скорости под охлаждением водяным спреем.
  • Используйте бинокулярные линзы и хорошее освещение. Не продвигайтесь к пульпе ближе, чем требуется для удаления мягкого дентина; однако весь дентин на стенках полости должен быть чистым.
  • Произведите необходимое кондиционирование полости.
  • Отреставрируйте полость высокопрочным стеклоиономерным цементом типа II.2 — он имеет прекрасные физические характеристики и рентгеноконтрастен. Также можно использовать модифицированный стеклоиономерный цемент, но тогда необходимо принимать во внимание особенности его отверждения и водопоглощение.
  • Внесите стеклоиономерный цемент из канюли и адаптируйте его к стенкам полости маленьким аппликатором с силиконовой рабочей частью. Цемент должен отверждаться в течение 2 минут.
  • Снимите слой цемента на глубину 2-3 мм и сформируйте полость, подходящую для внесения амальгамы. При восстановлении окклюзионной анатомии ориентируйтесь на естественную высоту бугров.
  • Возможно, при посадке по окклюзии понадобится откорректировать высоту бугров антагониста во избежание глубокого перекрытия бугров верхней и нижней зубных дуг.

Литература

  1. Simonsen RJ, Stallard RE. SealantArestorations utilizing a diluted filled composite resin: one year results, Quint Int (1978) 8: 77A84.
  2. Simonsen RJ. Retention and effectiveness of dental sealant after 15 years, J Am Dent Assoc (1991)122: 32A42.
  3. Ekstrand KR, Ricketts DN, Kidd EA, Schou S. Detection, diagnoA sing, monitoring and logical treatment of occlusal caries in relaA tion to lesion activity and severity: an in vivo examination with histological validation. Caries Res. 1998; 32: 247A254.
  4. McLean JW, Wilson AD. Fissure sealing and filling with an adheA sive glass ionomer cement, Br Dent J (1977)136: 269A70.
  5. Wilson AD, McLean JW. GlassAIonomer Cement, Quintessence, London, 1989.
  6. Mount GJ. An Atlas of GlassAionomer Cements. Martin Dunitz, London 3rd Edition 2002.
  7. Smales RJ, Gao W, Ho FT. In vitro evaluation of sealing pits and fissures with newer glassAionomer cements developed for the ART technique. J. Clin. Pediatr. Dent. 1997; 4: 321A323.
  8. Arrow P, Riordan PJ. Retention and caries preventive effects of a GIC and a resin based fissure sealant. Community Dent. Oral Epidemiol. 1995; 23: 282A285.
  9. Feigal RJ. Sealants and preventive restorations: review of effecA tiveness and clinical changes for improvement. Pediatr. Dent. 1998; 20: 85A92.
  10. Mount GJ, Hume WR. Preservation and Restoration of Tooth Structure. Mosby International, London,1998.
  11. Thylstrup A, Fejerskov O. Textbook of Cariology. Munksgaard, Copenhagen 1986.
Наверх