Трепанация полости зуба и наложение раббердама — первые шаги эндодонтического лечения

«ДентАрт» №2, 2006 год

Юрий Малык,
Поликлиника терапевтической стоматологии и пародонтологии
Университета Людвига-Максимилиана
(г. Мюнхен, Германия)
ymalyk@dent.med.uni-muenchen.de

Успех эндодонтического лечения во многом зависит от правильности трепанации полости зуба. Недаром во многих англоязычных эндодонтических изданиях выражение «Access is Success» (доступ — это успех) стало нарицательным. Вторым пунктом, который мы затрагиваем в этой статье, является применение раббердама. Хотя преимущества применения раббердама широко пропагандируются стоматологическими учебниками и журналами, на самом деле немногие стоматологи применяют его на практике. По данным статистики, только около 60% стоматологов в США применяют раббердам при эндодонтическом лечении и около 10% — при реставрациях. Конечно, врач-стоматолог ставит себе вопрос: будет ли проводимое им эндодонтическое лечение с наложенным раббердамом более быстрым, успешным, надежным или приведет, наоборот, к большим затратам времени и новым расходам? Именно о первых манипуляциях при эндодонтическом лечении: правильном дизайне трепанационной полости и наложении раббердама — пойдет речь в этой статье из цикла наших публикаций об эндодонтии.

В эндодонтическом лечении можно выделить несколько этапов:

  1. Установление диагноза.
  2. Трепанация полости зуба.
  3. Пульпэктомия (при необходимости дренаж).
  4. Определение длины корневого канала.
  5. Механическая и медикаментозная обработка корневого канала и его апикальной трети.
  6. Временная медикаментозная повязка.
  7. Обтурация корневого канала.

Конечно, такое разделение является условным и может меняться в зависимости от клинической ситуации. Как видно, трепанация полости зуба вынесена отдельным этапом эндодонтического лечения, успех которого во многом зависит от правильно спроектированного доступа к полости зуба.

Трепанация полости зуба

Прежде чем приступить к трепанации полости зуба, необходимо оценить состояние его коронковой части. Очень часто зуб, требующий эндодонтического лечения, поражен кариесом, имеет композитную или амальгамовою пломбу, покрыт коронкой или является опорным под мостовидным протезом. Все эти нюансы нужно учитывать при выборе трепанационного бора. Твердые ткани зуба, пораженные кариозным процессом, необходимо удалить для предупреждения контаминации корневых каналов. Старые пломбы и дефектные реставрации перед эндодонтическим вмешательством также требуют удаления. Амальгамовые пломбы и золотые вкладки лучше удалить при помощи твердосплавного бора, например H 32, Н 34, Брасселер-Комет, Австрия (фото 1). Композитные пломбы и не пораженные кариесом твердые ткани зуба — алмазным бором, например 5985, Брасселер-Комет, Австрия (фото 2). Нельзя использовать плохо центрированные инструменты или боры больших размеров. Их вибрация может привести к расколам корня или к отлому части зуба. Выбор между снятием мостовидного протеза или трепанацией коронки опорного зуба при необходимости его эндодонтического лечения зависит от состояния протеза, пародонта, твердых тканей зуба.

В этой статье мы не будем затрагивать анатомию и морфологию зуба. Следует только напомнить, что полость зуба по анатомическому строению напоминает сам зуб. Поэтому перед эндодонтическим вмешательством внимательно рассмотрите зуб, вспомните его анатомию, обратите внимание на особенности и направление оси.

Одним из самых информативных источников был и остается рентгеновский снимок зуба. Проведение рентгенологического исследования является обязательным началом эндодонтического лечения. Рентгеновский снимок может быть сделан после визуального осмотра зуба, но всегда перед трепанацией. Спросите у пациента о старых снимках, они помогут оценить динамику развития патологического процесса в периодонте. Итак, рентгеновский снимок помогает установить:

  • количество корневых каналов;
  • особенности анатомического строения полости зуба;
  • предполагаемую длину корневых каналов и их кривизну;
  • размеры полости зуба и расстояние между ее крышей и жевательной поверхностью зуба;
  • наличие дополнительных латеральных каналов;
  • эффективность проведенного ранее эндодонтического лечения;
  • наличие патологических изменений.

Перед началом трепанации еще раз оцените рентгеновский снимок; проверьте глубину проникновения (расстояние между крышей полости зуба и дном кариозной полости или окклюзионной поверхностью), а также, прикладывая бор к снимку, направление трепанации. Поэтапно процесс трепанации можно представить следующим образом:

  1. Доступ к полости зуба должен всегда проводиться через жевательную или оральную поверхности зуба, ни в коем случае нельзя трепанировать полость зуба через проксимальную или вестибулярную поверхности. Начальный доступ следует выполнять алмазным или твердосплавным бором, вставленным в турбинный наконечник с водяным охлаждением. Полость зуба необходимо перфорировать в точке, ближе всего расположенной к рогу пульпы (бор как будто проваливается). Многие авторы рекомендуют проводить трепанацию зуба после наложения раббердама. Я же начинаю трепанировать зуб без наложения раббердама. Это позволяет не терять из виду анатомические особенности и направление оси зуба в ротовой полости и избежать перфорации проксимальной стенки. Только после точечного вскрытия крыши полости зуба я накладываю раббердам. Таким образом, после вскрытия полости зуба в одной точке необходимо наложить раббердам, если он еще не был наложен.
  2. Нависающие края крыши полости зуба удаляются. Расширение трепанационного отверстия выполняется алмазным бором с безопасной верхушкой, без алмазного покрытия (Эндо Акцесс Бор, Майллифер/Дентсплай, Швейцария) для избежания перфораций коронковой части зуба. Мы уже упоминали, что полость зуба повторяет форму самого зуба. Разумеется, доступ к корневым каналам проводится через жевательною поверхность зуба, а анатомия полости зуба не совпадает со строением окклюзионной поверхности!
  3. Острым экскаватором со дна полости зуба, а также с устьев корневых каналов удаляются остатки пульпы. Оставшиеся ткани пульпы и дентиновые опилки легко вымываются раствором гипохлорита натрия, который дезинфицирует стенки полости.
  4. Стенки трепанационного отверстия формируются турбинным алмазным бором крупного размера с красной маркировкой (фото 3). Полость должна иметь конусовидную форму с незначительным расхождением стенок к окклюзионной поверхности зуба и по форме напоминать дно полости зуба. При формировании полости помните, что ваша конечная цель — апикальное сужение, а не устье корневого канала! Через трепанационное отверстие эндодонтический инструмент должен без изгибов проникать к корневому каналу. Если трепанационное отверстие недостаточно большое и края полости мешают свободному доступу инструмента в каналы — доступ должен быть расширен.
  5. Устья корневых каналов диагностируют эндодонтическим зондом (фото 4). Расширение устьев проводится с помощью дрилей Гейтс Глидден, шаровидных боров на длинной ножке или никельтитановых инструментов (фото 5, 6). Устья обильно орошаются растворами ЭДТА и гипохлорита натрия с целью механического удаления из устьев корневых каналов остатков пульповой ткани и дентинных опилок, а также с целью дезинфекции.1 Если устье корневого канала найти трудно, попробуйте окрасить дно полости зуба красителем, например, Ченел Блу, ВДВ, Германия (фото 7). Проникая в корневой канал, краска окрашивает устье в темно-синий цвет. Крыша полости зуба перед этой процедурой должна быть полностью удалена. Этапы трепанации полости зуба представлены на фото 8-15.

Раббердам

Контроль над инфекцией является одним из основных условий лечения корневого канала. Это условие включает изоляцию рабочего поля раббердамом для исключения контаминации системы корневых каналов микроорганизмами полости рта. Изоляция также позволяет избежать трудностей при механической и медикаментозной обработке корневого канала (удаление инфицированного дентина и применение антибактериальных растворов для дезинфекции корневого канала и его ответвлений).6 Одной из самых эффективных систем для изоляции рабочего поля является раббердам. Спектр применения раббердама широк. Вот несколько показаний:

  • эндодонтическое лечение;
  • реставрация композитными материалами и другими видами полимерных материалов;
  • удаление пломб (особенно амальгамовых);
  • наложение лекарственных повязок на открытый рог пульпы (соблюдение асептических условий);
  • фиксация керамических коронок и вкладок (адгезивный метод);
  • профессиональная чистка зубов при помощи пескоструйных приборов;
  • лечение пациентов, больных СПИДом, гепатитом, туберкулезом;
  • отбеливание зубов.

Применение раббердама должно быть обязательным условием современного эндодонтического лечения по следующим причинам:

  1. Раббердам обеспечивает асептические условия работы, изолируя рабочее поле (кариозную полость или полость зуба) от контаминации биологическими жидкостями.1 Бактерии ротовой жидкости, а также воздушных путей, проникая в корневой канал, могут стать причиной увеличения продолжительности лечения или снижения вероятности благоприятного исхода. Исследования показали, что использование раббердама во время обычного эндодонтического лечения уменьшает риск аэрозольной и перекрестной инфекции на 98,5%.2
  2. Раббердам удерживает губы и щеки, улучшая обзор, а также упрощая доступ к рабочему полю, что делает лечение более комфортным как для врача, так и для пациента.
  3. Защищает пациента от случайного попадания в пищевой тракт или дыхательные пути мелкого эндодонтического инструментария и дезинфицирующих растворов для орошения системы корневого канала.

Исследования также продемонстрировали, что пациенты относятся к раббердаму терпимо.3 Мои наблюдения показывают, что вначале многие пациенты скептически воспринимают наложение «резиновой тряпки». Иногда они жалуются, что трудно дышать, а когда в кабинете жарко, латекс вызывает жжение лица или неприятно пахнет и т.д. Поэтому я стараюсь инструктировать пациента, особенно при первом наложении раббердама, убеждая, что раббердам — необходимый элемент эндодонтического лечения, позволяющий надежно изолировать рабочее поле от микроорганизмов, что может быть решающим в успехе лечения. А когда рассказываю о риске случайного попадания в желудок или дыхательные пути мелкого и очень острого инструментария, что может в дальнейшем потребовать оперативного вмешательства, пациент без колебаний дает согласие на наложение раббердама. Видимо, срабатывает механизм самосохранения. Мало того, после некоторого времени мои пациенты, побывавшие на эндодонтическом приеме у другого стоматолога, требовали наложения раббердама или с неудовольствием рассказывали мне о процедурах, выполненых без раббердама. Нельзя исключать, что пациенты могут быть хорошо образованы в законодательно-правовой области, и поэтому практикующие врачи должны быть всегда начеку.

Я не согласен с бытующим мнением, что наложение раббердама занимает много времени. Возможно, при одновременной реставрации нескольких зубов на наложение раббердама и потребуется несколько минут, но в эндодонтии изоляция одного зуба занимает действительно несколько секунд. С этим заданием легко справится даже хорошо обученный ассистент стоматолога. Время на наложение раббердама или обучение этому персонала — не зря потраченное время, учитывая те преимущества, которые принесет вам раббердам.

Преимущества раббердама для пациента:

  • предупреждение заглатывания эндодонтического инструмента;
  • предупреждение аспирации эндодонтического инструмента;
  • защита от попадания на слизистую полости рта сильных дезинфицирующих растворов (ЭДТА, гипохлорит натрия);
  • предупреждение раздражения мягкого неба воздушной или водной струей, что может привести к рвотному рефлексу.

Преимущества раббердама для стоматолога:

  • отсутствие контаминации рабочего поля биологическими жидкостями или попадания инфекции из полости рта в корневой канал;
  • хороший доступ к рабочему полю;
  • хороший обзор рабочего поля;
  • уменьшение риска заражения стоматолога через вдыхание или попадание воздушноводного аэрозоля;
  • стоматолог чувствует себя уверенно во время лечения;
  • пациент не может затягивать процесс лечения разговорами (иногда очень актуально).

Преимущества раббердама в лечении:

  • рабочее поле остается сухим, не нужно постоянно менять ватные валики;
  • контроль перекрестной инфекции;
  • хороший доступ к рабочему месту;
  • экономия времени.

Система раббердама

В систему раббердама входят: латексная или резиновая завеса, зажимы, рамка, щипцы для наложения зажимов, щипцы для пробивания отверстий, а также вспомогательные средства (флосс, салфетки и др).
Завеса. Завеса изготавливается из латекса и может быть в виде нарезанных платков или рулонов (самый распространенный размер платков 15х15 см). Она бывает разной толщины: специальной толстой, экстратолстой, толстой, средней и тонкой (таблица 1). В клинике, как правило, специальный толстый, экстратолстый и толстый варианты завесы не используют, так как эти типы платков трудны в обращении. Наиболее часто используется завеса средней толщины. Завеса бывает со вкусовыми добавками (ментол, клубничный вкус и др.) и различного цвета (зеленый, фиолетовый, синий и др.) (фото 17). Стоматологи, занимающиеся реставрационными работами, чаще выбирают зеленый цвет платков, потому что он считается цветом отдыха для глаз. Я тоже выбираю зеленый по причине его нейтральности.

Многие пациенты, особенно в летнее время, жалуются на опрелости на лице, появляющиеся после длительного наложения раббердама. Этого легко избежать, используя между кожей лица и завесой специальные гигроскопичные бумажные салфетки (фото 18). Для пациентов, страдающих аллергией на латекс, используются завесы без содержания латекса.

Рамка. Завесу натягивают на рамку, изготов$ ленную из металла (например рамка Йоунга, фото 19) или пластмассы (иногда пластмассовую рамку называют «бабочкой», фото 20). Традиционно для эндодонтического лечения применяется пластмассовая рамка, которая, во-первых, сгибаясь, позволяет сделать рентгеновский снимок, а во-вторых, нерентгеноконтрастна. На фото 21, 22 показана так называемая рамка-зажим для упрощения роботы и экономии времени.

Зажимы. Существует большое разнообразие зажимов, по форме и размеру подходящих для любых зубов и клинических ситуаций. Большой выбор зажимов иногда приводит стоматолога в замешательство, а нередко и к неправильному выбору, что является причиной смещения или даже сбрасывания зажима с зуба. Основной критерий правильности выбора зажима: плотное прилегание по шейке зуба либо всей поверхностью тисков, либо всеми упорами на тисках (фото 23, 24). Зажимы делятся, в зависимости от их назначения, на зажимы для фронтальных зубов, для премоляров, моляров и для полупрорезавшихся зубов. Для стоматологов, начинающих применять раббердам, рекомендован набор из 4-8 зажимов: № 212 для фронтальных зубов, № 0, 1, 2 для премоляров, № 7, 8, 8А и 14А для моляров (КэйЭсКэй, Япония). Я рекомендую зажимы № 8А — это универсальный зажим для всех моляров, и зажим № 0 — для премоляров (фото 25-27). Во фронтальной области вместо зажимов иногда применяются резиновые корды, которые легко проходят между зубами, фиксируют завесу и надежно изолируют рабочее поле (фото 28-30). Иногда, в детской практике или когда зажим нестабильно охватывает шейку зуба, рекомендуется обвернуть дугу зажима флоссом, а затем оба его конца вместе зафиксировать к рамке, чтобы предотвратить проглатывание или аспирацию зажима в момент наложения системы или при случайном сбрасывании с зуба (фото 31).

Щипцы. Существует два вида щипцов: щипцы для пробивания отверстий в завесе и щипцы для наложения зажимов. Щипцы для пробивания отверстий, в зависимости от производителя (Айвори или Эйн-сворз), бывают двух типов. Оба вида щипцов имеют круглый диск («барабан») с 5-6 отверстиями разных размеров (0,5-2 мм). Единственное отличие между этими щипцами заключается в наличии или отсутствии шарнира между браншами (фото 32, 33).

Щипцы для наложения зажимов бывают нескольких типов в зависимости от количества и расположения желобков на рабочей части. Как правило, первый желоб предназначен для наложения зажима, а второй — для снятия (фото 34, 35). Распространенная проблема, с которой врач может столкнуться при наложении зажима на зуб, — это трудность извлечения щипцов из отверстий зажима. Причина в том, что они могут быть слишком глубоко продвинуты в отверстия.

Техника наложения раббердама

Еще раз напомню, что перед наложением раббердама необходимо рассказать пациенту о предстоящей манипуляции, клиническом состоянии больного зуба и необходимости применения раббердама. После выбора определенного зажима сделайте отверстие в завесе в зависимости от величины зуба. Существуют специальные шаблоны, ориентирующие положение и размер отверстия (фото 36). Есть три основные метода наложения раббердама.4

Метод №1. Техника «крыла». После пробивания отверстия определенного размера в завесе крылья зажима должны быть продвинуты под платок. Завеса закрепляется на рамку, зажим захватывается желобками щипцов и фиксируется на шейке зуба. Спросите у пациента, не ощущает ли он дискомфорт, так как зажим вместо шейки зуба можно посадить на десну, что приводит к механическому повреждению мягких тканей. Флоссом осторожно заправьте платок по периметру зуба, чтобы завеса плотно охватила его шейку (фото 36-41).

Метод №2. Техника «плечика». Как правило, этот метод применяется для премоляров и моляров. После выбора определенного зажима протяните флосс через отверстия зажима. Надежно зафиксируйте зажим на зубе. Предварительно пробив отверстия в завесе, натяните ее через дугу и тиски зажима, окружив зажим и зуб. В самом конце натяните завесу на рамку (фото 42-44).

Метод №3. Применяется в основном для фронтальных зубов, хотя может быть использован и для жевательных. В завесе пробивается отверстие, и завеса растягивается на зубе. После этого с помощью щипцов на зубе фиксируется зажим. На фронтальных зубах часто применяются бескрылые зажимы. В заключение завеса натягивается на рамку (фото 45-47). Существует несколько клинических ситуаций, когда наложение раббердама затруднено. Например: полностью разрушенный зуб, с коронковой частью, выступающей над десной недостаточно, чтобы надежно зафиксировать зажим. В таких ситуациях необходимо удалить все поврежденные кариесом ткани и старые реставрации и восстановить коронковую часть зуба композитным материалом или стеклоиономерным цементом. Наложение раббердама на покрытый коронкой зуб не должно вызывать проблем, но если зуб является опорным под мостовидной конструкцией, то, во-первых, проверьте, зафиксирован ли протез надежно или, может быть, стоит его перед началом эндодонтического лечения снять, во-вторых, можно увеличить отверстие так, чтобы раббердам охватил весь протез.

Большой помощью при наложении раббердама станет обученный ассистент стоматолога. Он не только поможет легче справиться с этой задачей, но и в некоторых клинических ситуациях сможет самостоятельно выполнить процедуру наложения раббердама, сэкономив ваше время. Процент стоматологов, применяющих раббердам в эндодонтии, остается небольшим (в Германии – ред.), что является для меня одной из загадок. Все мы знаем, что причина апикального воспаления — микробная инфекция и что каждый шаг эндодонтического лечения, начиная с удаления тканей зуба, пораженных кариесом, дезинфекции корневых каналов и заканчивая окончательной реставрацией, направлен на контроль над инфекцией 5. Почему же мы гоняемся за новинками стоматологии, верим в чудодейственные антибактериальные возможности последних дезинфицирующих растворов и готовы платить за это большие деньги — и в то же время игнорируем простую процедуру применения раббердама, которая дает контроль над инфекцией, а значит, и успех в лечении?

Литература

  1. P. Carrote. Rubber dam and access cavities. Br Dent J 2004; 197:527-534.
  2. K. Marschall. Dental workspace contamination and the role of rubberdam. CPD Dentistry 2001; 2:48-50.
  3. E. Gergely. Rubber dam acceptance. Br Dent J 1989; 167:249-252.
  4. R. Beer, M. Baumann, A. Kielbassa. Taschenatlas der Endodontie. 2004 Georg Thieme Verlag.
  5. S. Saunders, E. Saunders. Coronal leakage as a cause of failure in root canal therapy: a review. Endo and Dent Traumatology. 1994; 10:105-108.
  6. A. Bystrom, R. Happonen, U. Sjоgren, G. Sundqvist. Healing of periapical lesions of pulpless teeth after endodontic treatment with controlled asepsis. Endo and Dent Traumatology. 1987; 3:58-63.
Наверх